老年重症肺炎临床特点及诊治进展

发表时间:2019/1/21   来源:《药物与人》2018年11月   作者:李治军 王玲朝
[导读] 综述导致老年SP的危险因素、临床特点以及相关诊治进展,以利于SP高危组老年病人的早期识别、早期诊断和早期评估,为临床制定合理、有效的治疗方案提供科学指导依据。
        肺炎是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症。由于老年病人多种基础疾病、免疫防御能力下降、黏膜纤毛清除系统受损等原因都导致老年人发展为重症肺炎( severe pneumonia,SP)的可能性要远远大于其他任何年龄组。目前临床检验手段不断发展、抗菌药物的治疗效果日趋进步,但随着我国老龄化的人口的发展,老年重症肺炎发病率和死亡率仍然很高。本文将综述导致老年SP的危险因素、临床特点以及相关诊治进展,以利于SP高危组老年病人的早期识别、早期诊断和早期评估,为临床制定合理、有效的治疗方案提供科学指导依据。
        1 老年SP的特点
        老年重症肺炎发病快,病情进展迅速,据统计该病病人的病死率可高达20%~50%,而且这一数字还在不断的增加。老年 SP 病人的肺泡毛细血管内膜受损、通透性增强,导致肺水肿的发生、通气血流比例失调,进而出现低氧血症、高碳酸血症,最终引起呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭、感染性休克等严重并发症的发生,严重威胁老年病人的健康。
        2 SP 的危险因素
        早期识别出危险因素,尽早筛选出高风险病人,对于提高病人的存活率都至关重要。病人是否发生 SP 主要取决于宿主与病原菌这两个因素。
        2.1 宿主危险因素
        高龄、身体基础状态差、免疫功能低下、吞咽困难、使用侵入性机械通气等;合并慢性阻塞性肺疾病、痴呆、心血管疾病、糖尿病、慢性肝肾疾病、癌症等基础疾病;高血钾、低血 钙、低血磷、低血镁、脑钠肽前体水平升高、血清前白蛋 白水平降低、血肌酐水平升高等。
        2.2 病原菌
        军团菌感染、多重病原菌感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染、多重耐药鲍曼不动杆菌感染等。
        3 SP 诊断
        3.1 老年SP的诊断标准
        目前关于老年 SP 的诊断尚无定论,临床工作中常采用美国感染疾病学会/美国胸科学会于2007年发表的成人社区获得性肺炎(CAP)指南中的 SP 标准,年龄>65周岁且符合其中1项主要标准或者至少3项次要标准可以诊断为老年SP。
        3.2 老年 SP的辅助检查
        病因学检查包括痰液细菌培养、血和胸腔穿刺液培养、经纤维支气管镜或人工气道吸引所得分泌物检查、支气管肺泡灌洗检查等;影像学检查包括X线、CT检查,对诊断与排除SP 有重要价值。由于 SP 的老年病人常并发多种基础疾病,病情复杂,综合全面的检查对于老年 SP 病人是很有必要的。综合全面的检查更有利于了解老年人的全身状况,判断其他器官损害程度,以便于治疗计划的拟定, 给予病人全面有效的治疗。SP是多种心血管事件发生的主要诱因之一,尤其对于有心血管基础疾病的老年SP病人,心功能的检查必不可少。
        3.3 SP 的诊断
        临床工作中所遇到的病人之间差别很大,并且诊断标准中的有些数据并不能在入院初期及时获得,临床医生应根据具体情况进行诊断。首先对于存在高危险因素的老年人,出现不明原因咳嗽、脉搏>100次/min、呼吸频率>24次/min、体温超过38℃时,病人家属以及临床医护人员应提高警惕,为病人进行X线或者CT检查,初步排查病人发生肺部感染的可能性。

X线或CT检查阳性的病人,应进一步对病人进行系统检查,对于需要收入ICU治疗、存在高危因素的病人,临床医护人员应高度重视、重点监测,防止SP的漏诊。在治疗过程中,连续性监测是治愈 SP 的关键,有助于评价诊断的准确性、辅助决策治疗方案的制定与修改、及时发现临床险情、减少一些不必要的意外发生。
        3.4 SP 严重程度的评估
        敏感度高、精确性高的评估系统可以准确地对肺炎进行危险分层,帮助医生制定最佳治疗方案,降低死亡率的同时减少医疗浪费,预测 SP 老年病人的死亡风险。对于高危病人,临床医生应与病人家属及时沟通,减少不必要的医疗纠纷。肺炎严重指数基于年龄、共存病状况、生命体征、心理状态、实验室异常指标等 20 个因素进行死亡风险评估。评分Ⅰ~Ⅲ为低危组,Ⅳ为中危组,Ⅴ为高危组。
        4 老年 SP 的治疗
        4.1 抗生素治疗
        抗生素治疗为 SP 治疗的关键,对诊断明确的病人及时应用抗生素,可以减轻病人症状、控制感染的恶化,对于病人的预后也有至关重要的作用。目前临床上多推荐根据抗生素降阶梯原则用药,这种治疗方案不仅可以降 低抗生素的使用剂量,减少大剂量抗生素对老年病人的肝肾损害,防止耐药菌株的产生与蔓延,还有助于提高老年病人的肺功能,是一种安全有效的治疗方案。
        4.2 中药治疗
        参附注射液具有回阳救逆、益气固脱的功效。主要成分为人参皂苷、水溶性生物碱,可治疗多种疾病,尤其是重症疾病的救治,例如各种类型的休克、重症感染等,治疗效果显著。同时参附注射液还有 抑制炎性因子、调节免疫力的作用。研究表明,在常规 SP 治疗的基础上,加用参附注射液,可使机械通气以 及血管活性药物的应用次数减少,显著缩短入住 ICU 的时间。
        4.3 对症支持疗法
        SP 老年病人常需机械通气辅助治疗,机械通气能够帮助病人维持通气、保证充分的氧合、维持脏器功能,在 SP 的治疗中占有重要地位。。根据病人的病因、病情严重程度选择合适的呼吸机类型,并调节相应参数,对于病人的抢救、减少并发症至关重要。
        5 SP 的预防
        积极的预防将有效降低老年 SP 病人的死亡风 险,提高病人的生活质量。有危险因素的老人更应加注重防护,对病人及家属进行健康教育宣教,鼓励病人戒烟。加强体育锻炼,不仅可增强体质,提高免疫力,还能辅助临床治疗,延长老年病人的存活期限。所有>65岁的老年人都推荐注射流感、肺炎疫苗,是有效的预防措施之一。
        总之,老年 SP 病人的发病率、死亡率都很高,发 病隐匿,预后常不良,故入院初期的诊断极为重要,全 面的临床及辅助检查有助于老年 SP 以及其他潜在疾病的诊断,同时全程监测对于调整治疗方案至关重要。由于老年人的身体状况多不佳且常患有多种基础疾病,故治疗上需更加谨慎。积极避免危险因素、早期诊 断、客观评估严重程度、给予有效治疗措施是促进疾病 转归、降低病死率、提高病人生活质量的切实有效的措施。
        参考文献
        [1]杜春雨;佳贺.老年重症肺炎临床特点及诊治进展[J]. 实用老年医学, 2018,32(10):907-910.
        [2]刘国会. 老年重症肺炎临床特点及诊治要素[J]. 四川医学,20112,(06):1036-1037.

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