脑外伤患者的麻醉选择及处理要点研究

发表时间:2019/1/21   来源:《药物与人》2018年11月   作者:王慧
[导读] 探讨脑外伤的麻醉选择及处理,提高手术的成功率及患者的生活质量。
        [摘要]目的:探讨脑外伤的麻醉选择及处理,提高手术的成功率及患者的生活质量。方法:气管插管静吸复合全身麻醉。结果:麻醉效果满意,无麻醉意外及并发症,无手术当时死亡记录。结论:气管插管静吸复合全身麻醉,合理使用麻醉方法及麻醉药物,可以提高患者手术的成活率及术后的生活质量。 [关键词]脑外伤;麻醉;处理
        脑外伤患者一般病情比较复杂,合并症比较多,急性脑外伤可以引起很多全身性并发症,其病死率和致残率很高,某院于2015~2018年间收治了292例此类患者,现将麻醉处理情况报告如下。
        1临床资料
        1.1一般资料本组共292例,其中男228例,女64例,年龄5~72岁;因患者入院时间不等,受伤轻重不一,所以临床表现各异。
        1.2临床表现昏迷172例,昏睡72例,嗜睡32例,清醒16例,一侧瞳孔散大90例,双侧瞳孔散大12例,巴氏征阳性72例,克氏征阳性104例,颈强直136例,合并休克12例,颅脑伤292例患者中,中重型172例,所有患者都做ct检查。
        1.3麻醉与治疗方法全部患者均施行手术治疗。采用静吸复合麻醉258例,患者入手术室后保持呼吸道通畅,常规吸氧去痰5~10min,以异丙酚2mg/kg、琥珀胆碱1~2mg/kg快速诱导插管。深昏迷、饱胃者在表麻下行气管内插管、术中控制呼吸、维持血流动力学稳定。麻醉维持用哌替啶、卡肌宁静注,加异氟醚吸入。
        1.4治疗结果临床治愈200例(68.749%),轻残16例(5.48%),重残2例(0.68%),植物人生存4例(1.37%),死亡70例(23.97%)。麻醉效果满意,无麻醉意外及并发症。
        2讨论
        2.1脑外伤的特点(1)意识障碍明显:患者常处于昏迷状态,瞳孔不等或散大,四肢强直,病理征阳性,严重者可出现呼吸、循环衰竭,呈现垂死状态。(2)颅脑损伤严重:颅骨多伴有粉碎性或凹陷性骨折,严重脑挫裂伤常合并原发性脑干伤。(3)合并伤多:常合并五官颌面损伤,脊柱骨折、四肢骨折、肋骨骨折、血气胸、肺挫伤及腹腔内脏损伤。(4)颅内血肿发生率高。
        2.2麻醉选择严重脑外伤病情危重,大多数伤员均有不同程度昏迷,呼吸、循环不稳定,麻醉前对昏迷程度评分和全身伤情检查很重要,保持呼吸道通畅,预防缺氧,避免颅内压升高引起继发性脑损害。麻醉前患者昏迷程度评分(clasgowl评分法)与预后有很大关系。评分低达3~5分者表示有严重脑外伤,病死率是6~8分者的2~3倍。本文有40例患者昏迷程度在5分以下,术后死亡34例,植物生存4例,重残2例;6~8分者死亡22例;9~12分者仅死亡8例。本组258例采用静吸复合全麻,其优点是供氧充分,镇痛效果好,对呼吸、循环影响较小,便于术中管理,麻醉诱导以异丙酚、琥珀胆碱快速诱导,气管插管顺利,控制呼吸。异丙酚可以降低颅内压、脑需氧量和脑血流量,有明显脑保护作用。

深昏迷者可免用诱导剂,在表麻下气管插管,插管时间最好不超过2min,避免脑缺氧,麻醉维持用哌替啶、卡肌宁静注,加异氟醚吸入。
        2.3麻醉中管理脑外伤手术全麻以浅―中度麻醉深度为宜,麻醉太深可加重患者呼吸、循环抑制,麻醉太浅患者可出现呛咳、躁动,影响手术操作,发生意外。颅内压升高时常发生血压升高、心动过缓、呼吸深慢“三联征”,一但打开颅骨瓣时,血压又骤降至很低,颅内高压在手术中常出现血压聚降,其处理方法是:(1)快速恢复血容量及脑血流量,出血较多者可适量输全血补充。由于失血,且甘露醇利尿和限制入水量,低血容量是最常见的问题;(2)术中尽量避免含糖液体的输入。(3)应用等渗的晶体液和胶体液以补充血容量,避免大量输入乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉,避免引起凝血障碍;(4)当脑减压时,血管损伤可致严重失血,应准备好补充血容量。同时由于交感张力降低,也可使血压骤降,必要时可用小剂量的麻黄素5~10mg静注调控血压;(5)术中监测cvp可作为补液的指标,以避免补液太多;(6)围术期应多次反复查血钠、血钾、血糖、红细胞比积、血、尿渗透压,根据检验结果,可调控输液量和纠正低血压。当血糖超过11mmol/l应给予胰岛素治疗。本组患者经治疗处理后,大多数获得满意效果,术后意识恢复较快,生命体征较平稳。血液浓度稳定,各生化指标波动较小,临床治愈率达68.49%。因此,术前、术中降低血压应慎重,必须做好快速输血准备,为防止进一步脑缺氧,对脑外伤患者主张适当过度通气,以降低paco2,达到降低颅内压的目的。术中颅内压升高,脑组织膨出,脑水肿明显者,可用脱水剂。
        2.4术后管理全麻手术后昏迷患者需要带气管导管回病房,保留自主呼吸,供氧,严密观察各项生命体征变化,必要时行气管切开。对呼吸功能不全者用呼吸机治疗,对重症者送icu。术后要合理应用止血药、脱水剂、激素、抗生素等药物。对术后并发严重脑水肿、颅内感染、肺部感染要积极进行预防和有效治疗,以减少术后并发症。术毕要尽快地恢复患者的自主呼吸,可以在浅麻醉下拔除气管插管,否则患者清醒后会出现挣扎、呛咳、恶心、呕吐等症状,往往引起颅内压反射性增高,而影响手术效果;对颅脑损伤严重的患者,我们采取气管切开术,重新建立呼吸道,辅以呼吸机辅助呼吸。
        2.5脑保护问题:麻醉和手术期间的脑保护措施主要是:麻醉全过程要防止挣扎、呕吐、呛咳、屏气等,以免增加颅内压,保持患者呼吸道通畅,适当过渡通气,输血输液适当,尽量维持呼吸和循环功能正常,必要时加用脱水利尿药等。麻醉期间就开始以脑保护为目的的药物治疗,临床上并不常用,也不应强调。
        2.6体会
        颅脑外伤手术患者处理原发病灶是根本,适宜麻醉方法和管理是关键,采用气管插管和静脉复合麻醉方法,术中以异泊酚维持麻醉效果,控制颅内压,加强管理输液、输血量,是颅脑手术麻醉的关键所在,本组病例按预期目标完成手术返回病室,取得了满意的麻醉效果。
        参考文献
        [1]曹君瑜;杨晓斌;汤慧;叶球军;;不同麻醉方式对老年患者术后认知功能影响的比较[A];2016年浙江省麻醉学学术年会论文汇编[C];2006年
        [2]李玲;;浅析与老年患者的沟通[A];全国第五届老年护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2017年

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