强化病案首页质量控制管理体系建设的实践体会

发表时间:2019/1/21   来源:《药物与人》2018年11月   作者:初红
[导读] 病案首页是病案集中反映,是浓缩了整份病案中重要内容,是核心,是各项医疗统计数据信息源,加强对病案首页规范化、标准化管理尤为重要。
        【摘要】目的 病案首页是病案集中反映,是浓缩了整份病案中重要内容,是核心,是各项医疗统计数据信息源,加强对病案首页规范化、标准化管理尤为重要。方法 通过建立建全质控管理体系,改进首页填写流程,建立首页三级质控管理体系。体会 通过病案首页管理工作不断改进,层层落实,坚持不懈,有效的提升病案首页填写完整性和准确性。
        Abstract: Purpose- As the source of each item of medical statistical data, home page is the core of medical records by highlighting the essential part of all contents. Therefore, it is particularly significant to normalize the quality control of home page.
        Method- Establishment of three-level quality control management system, among which is to improve the home page filling-in process.
        Experience- The completeness and accuracy of home page filling-in has to be accomplished by setting responsibility to every duty and perfecting the work constantly.
        【关键词】病案首页 质量控制 管理体系 建设 实践
        Key Words: Home Page on Medical Records Quality Control Management System Establishment Practice
        病案质量管理是医院管理的重要组成部分,病案首页是病案的集中反映,是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病历数据摘要,浓缩了整份病案中最重要内容,是病案信息的核心部分。由病案首页信息提取出的数据,广泛应用于DRG、科研、教学和医疗质量管理等各项工作。首页质量的高低,直接影响医院各项信息统计数据的准确率。是医院病案统计工作中的主要信息源,是保证正确进行疾病分类、汇编和数据统计的基础。伴随新医改工作的逐步深入,各管理部门对病案首页信息需求也不断增加扩大,从而突出病案首页质量管理重要性,首页管控也是新时代管理工作中的重中之重,我院在质控工作中不断持续改进流程,逐步建立质控管理体系,质控环节上采取相应的一些措施。旨在加强对病案首页规范化、标准化管理,提升首页填写准确性。

        1 具体实施方法
        1.1成立病案首页管理工作组。设立牵头部门为质管办,分工、责任明确,责任到部门和人,各司其责。为加强住院病历首页管理,保证住院病案首页的数据质量,促进医院科学化、标准化、精细化管理,为细化和规范医院服务绩效评价方法奠定坚实基础,病案首页质量原则上由出院科室负责,三级质控管理。依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》,《住院病案首页质量填写质量规范》,《国家卫生计生委关于加强住院病案首页质控管理工作的函》,《山东省医疗信息编码标准》。强化院科两级专项培训,逐步规范病案首页必填项目的具体要求,开发利用计算机系统功能,进行病案首页监控。
        1.2制定质控管理标准。根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》《住院病案首页填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016年版)》等文件要求,通过向上级管理先进三甲医院取经交流,对照原卫生部新病案标准首页项目,根据实际医疗数据上报需求增加附页,不断修订完善本院运行的首页质量管理办法,首页质量评价标准。
        1.3 改进首页填写流程,加强环节质控力度。以往病案首页都是归档后审核编码。通过流程改造,利用电子病历系统在病案归档前完成病案首页审核与编码工作。提高首页信息完整性与准确性。临床医师在规定时限内书写质控完成病历首页的电子版,完成后病历首页电子版提交病案科,由病案科具有质控与编码资质的编码员审核首页并进行疾病分类,病案科编码员依据阅读电子病历及相关辅助检查报告结果,逐一审核首页相关内容并进行疾病分类。缺陷问题及时在电子首页缺陷处标识返回科室,修订完善。审核通过的电子版病案首页方可打印纸质版归档。各科室存在缺陷问题,按月院内网反馈。通过流程改造提高工作效率,提升首页填写准确性。
        1.4 建立首页质控三级管理体系
        1.4.1一级质控。在临床科室,住院医师因详知患者病情、治疗经过及其相关辅助检查等日常治疗情况,要求对病案首页书写的客观、真实、规范、及时、完整、准确性负责,填写首页时能够即时纠正缺陷问题,从而有效提高病案首页填写质量;科室质控医师和科主任对病案首页内涵及格式负有质控责任,要求病历首页质量内外一致,可追溯,互为证。首页出科前严格把好一级质控关。
        1.4.2二级质控。病案科疾病分类组,采取普查方式,出院病案首页24小时内完成,一级质控合格首页电子版提交到病案科疾病分类组,编码员负责电子版首页信息审核及疾病分类工作。对提交的每份病案首页逐项审核,发现问题,电子版首页反馈并提示缺陷原因,首页缺陷不修订不予审核通过,只有缺陷问题完善通过审核后方可打印。每月质检情况反馈院内网,督促持续改进。
        1.4.3三级质控。病案科终末质控组,针对归档病案首页普查方式质检。质检发现问题及时反馈临床科室,进行允许范围内的补充与完善。缺陷问题按月汇总反馈医务科、临床科室。各科室首页书写质量按规定纳入月考核。通过病案首页质控管理工作的不断持续改进,我院有效的控制了首页填写不完整;漏项;主要诊断名称书写的规范性;主要诊断及主要手术操作选择正确性;首页漏填诊断及手术操作;入院途径、入院病情、离院方式、手术级别填写准确性等缺陷问题。
        2体会
        通过病案首页管理工作不断改进,我院首页填写质量不断提升,首页填写完整率达100%,准确性不断提升。实践中深深体会到只要加强质控力度,层层落实,坚持不懈,就能出成效。
        数据显示2012—2017年我院首页书写质量呈上升趋势



        2.1加强宣传和教育,提高医师对病案首页填写准确性重要性的认识。错误填写不仅会造成统计数据失真、甚至导致不必要的医患纠纷,会影响医院各项数据指标的评价。
        2.2加强病案首页填写的培训。将培训后的病案首页课件及原卫生部的《住院病案首页部分项目填写说明》放到院内网,六年间不同角度开展首页填写专项培训,结合《山东省三级综合医院住院服务绩效评价报告》数据分析,重点讲解突出的影响数据指标缺陷问题,使临床医师准确理解和掌握首页各选项含义与填写要求。
        2.3优化首页信息系统功能。首页信息必填项能自动提取信息尽可能自动生成,设置逻辑效验功能,设置提示性标识对话框,充分利用信息系统管控病案首页质量,提升了质控人员工作效率,本着服务临床的理念,即为临床医师减轻了工作量,又能保证病案首页的完整性及准确性。
        2.4疾病编码员与医务人员共同努力,切实落实好三级质控管理工作,严把各级质控关。
        目前,住院病案首页作用涉及的范围不断延伸扩展,医学研究检索、等级评审、重点专科评估、DRGs付费改革及医院管理等都离不开高质量的病案首页。病案首页质量已引起医院管理者的高度重视,病案科在日常质量监控过程中需要不断持续改进工作方法,加强科室质控人员专业素质,有效提升病案首页质量,为DRG实施开展做好基础性工作。

        参考文献:
        [1] 卫生部,三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[S].卫医管发(2011) 33号
        [2] 阮鹤瑞,刘晓明,金疆山等。病案首页填写缺陷分析及对策建议 [J]中国病案 2015,16(2):21-24
        [3] 刘爱民.病案信息学[M].北京:人民卫生出版社 2014,237
        [4] 刘奇,袭燕,迟蔚蔚,常艳群等。山东省病历书写基本规范(2010年版)
        [5] 吴良祥。信息化建设对病案首页数据质量的影响 [J]中国病案 2016,17(3):47-48
















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