经导管主动脉瓣置换手术的发展现状

发表时间:2019/1/21   来源:《药物与人》2018年11月   作者:杨榕
[导读] 经导管主动脉瓣置换(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)是一项治疗严重主动脉瓣狭窄的新型微创技术,目前主要应用于存在高危、中危风险或手术禁忌证的患者。
        摘要:经导管主动脉瓣置换(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)是一项治疗严重主动脉瓣狭窄的新型微创技术,目前主要应用于存在高危、中危风险或手术禁忌证的患者。本文总结了目前TAVR的植入路径、围术期影像学检查、TAVR系统的研发和应用进展。植入路径主要包括经股动脉、经心尖路径、经主动脉等。超声和多层螺旋CT是围术期的主要影像学依据。34mmEvolutR瓣膜和Sapien3瓣膜的新型设计,明显减少了瓣周漏的发生,并为髂血管异常的患者实施TAVR提供了可能。JenaValve获准应用于治疗主动脉瓣关闭不全,拓宽了TAVR的适应证。最后对TAVR的发展进行了展望。
        关键词:经导管主动脉瓣置换术;主动脉瓣;主动脉瓣狭窄;人工心脏瓣膜;起搏器;微创外科
        引言
        主动脉瓣狭窄(aorticstenosis,AS)是一种渐进性疾病,随着年龄的增长其发生率逐渐增加。由于传统的外科手术创伤较大、风险高,很多患者因高龄、左心室功能差、存在各种严重的合并症,或者恐惧外科手术而放弃外科治疗。经导管主动脉瓣植入术(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)经过十余年的发展,目前该技术已逐渐成熟并在世界范围开展。现综述近年来TAVR的研究进展。
        1.TAVR影像学技术
        利用CT可以获得主动脉瓣周径、面积和直径值,是目前TAVR患者术前的重要检查项目[1]。Kurra等[2]研究100例TAVR术前患者,利用MDCT检测出35例存在髂股动脉解剖不合适应用TF路径,表明MDCT可有效识别出不适合使用股动脉路径的外周血管,提前规划其他路径。但CT技术具有放射性较高,且造影剂的影响一直以来是困扰专家们的难题。术前CT检查的造影剂用量为(110±21)mL,术中心导管检查的造影剂用量为(91±65)mL;术中造影剂超过99mL时,住院期间发生急性肾脏损伤的概率增加,伴随有住院期间以及术后30d的死亡率上升[1]。
        尽可能减少造影剂的用量可能是减少TAVR围术期肾脏损伤以及并发症的有效手段。TTE和TEE是诊断AS的金标准,也可用于瓣膜的测量和选择及术后心脏功能的评估。Vaquerizo等[1]比较53个TAVR的患者同时使用3DTEE和MDCT进行瓣膜测量,3DTEE测量的主动脉瓣周长(68.6mm±5.9mmvs.75.1mm±5.7mm)、面积(345.6mm2±64.5mm2vs.426.9mm2±68.9mm2)均小于MDCT,如果根据3DTEE的测量值,将有50%的患者选择了不适合的瓣膜。


        2.TAVR的临床研究
        对AS尚缺乏有效的药物治疗手段。欧美一项研究表明,长期服用辛伐他汀或瑞舒伐他汀对降低主动脉瓣膜狭窄患者的瓣膜事件、心脏猝死,以及提高生存率有帮助,但效果并不显著[2]。AS的治疗目的主要是解决瓣膜的机械功能障碍。目前相对有效的治疗措施有两种,即:外科手术治疗和介入治疗。虽然外科手术仍旧是AS治疗的主要手段,但随着近年来经皮主动脉瓣介入治疗技术日益成熟,其治疗效果较前有了显著提升,适应证也越来越广泛。2014年,美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology,ACC)公布的1年随访结果表明,TAVR的全因死亡率较外科手术主动脉瓣置换术(surgicalaorticvalvereplacement,SAVR)更低(14.2%vs19.1%),TAVR的优势逐渐显现[1]。
        TAVR组可选用经股动脉入路或经心尖入路,术中采用了以牛心包为材料的SAPIEN生物瓣膜。术后随访5年,结果表明,对高危的AS患者,TAVR和SAVR相比,5年全因死亡率无显著差别(69.8%vs69.3%);对存在外科手术禁忌的高危AS患者,TAVR与药物治疗相比可显著降低AS患者的全因死亡率(93.6%vs71.8%)。
        因此,PARTNER1A研究的结论是,对于外科手术高危的患者,TAVR不劣于SAVR;而PARTNER1B研究的结论是,对于外科手术禁忌的患者,TAVR优于保守治疗。总体来看,对SAVR存在高危风险的患者,TAVR可显著提高远期生存率,可作为高危患者的优选治疗方案。
        3.小结及展望
        目前的临床实验证实了TAVR该技术应用于存在手术禁忌以及高危、中危风险人群的可靠性。植入路径多元化,以适应不同解剖的患者,经升主动脉路径的开发应用于股动脉路径不合适的人群,且较经心尖路径疼痛减轻。对于大对数患者,超声和MDCT是手术入路和瓣膜选择的主要依据。新型瓣膜的研发及输送装置逐步改良,EvolutR和Sapien3系统配备14F的细鞘管,可通过5mmm的髂血管,使得存在髂血管异常的患者也可以采用TF实施TAVR;
        参考文献
        [1]GooleyR,CameronJDMeredithIT.Transcatheteraorticvalveimplantation-yesterday,todayandtomorrow[J].HeartLungandCirculation,2015,24(12):1149-1161.
        [2]GhatakA,BavishiC,Cardosoetal.ComplicationsandmortalityinpatientsundergoingtranscatheteraorticvalvereplacementwithedwardsSAPIEN&SAPIENXTvalves:atransapicalandtransfemoralaccesse[J].JournalofInterventionalCardiology,2015,28(3):266-278.
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