儿童髓母细胞瘤患者的围术期护理

发表时间:2019/1/10   来源:《心理医生》2018年36期   作者:罗玉茹 李天豪(通讯作者)
[导读] 髓母细胞瘤是儿童最常见的恶性脑肿瘤,约占儿童颅内肿瘤的20%,高发年龄段为4~7岁,成人相对罕见[1]。

(郑州大学第一附属医院  河南郑州  450000)
  【摘要】目的:探讨论儿童髓母细胞瘤患者术前、术后的护理方法,减少并发症,促进恢复。方法:对我院2013年1月至2018年1月5年间儿童髓母细胞瘤手术患儿,术前术后给予相应的护理措施,总结护理经验。结论:加强术前护理,为手术充分准备,积极配合医生的治疗进行护理,是手术能否成功重要的保障,也是影响患者预后的关键环节,值得推广应用。
  【关键词】儿童;髓母细胞瘤;颅内高压;护理
  【中图分类号】R473.73                 【文献标识码】B                     【文章编号】1007-8231(2018)36-0238-02
  髓母细胞瘤是儿童最常见的恶性脑肿瘤,约占儿童颅内肿瘤的20%,高发年龄段为4~7岁,成人相对罕见[1]。髓母细胞瘤生长速度快,手术不容易彻底切除,并且容易通过脑脊液循环通路播散,因此治疗比较困难[2]。在较短的时间内,患儿容易出现颅内压增高、小脑及脑干功能严重损伤等症状,若能及时给予治疗,并进行优质的围术期护理,患者的预后就会比较好。因此,术前对患者较好的护理是手术成功的重要保障,也能有效的减少手术后并发症的发生,促进患儿恢复,改善预后。现对髓母细胞瘤患者术前、术后的护理方法总结如下。
  1.临床资料
  1.1 一般资料
  自2013年1月—2018年1月,86例髓母细胞瘤切除术患儿,其中男60例,女26例;年龄6个月~14岁 ,平均6.2岁。
  1.2 辅助检查
  CT和MRI平扫+增强扫描。
  1.3 结果
  本组86例儿童髓母细胞瘤患者均行手术治疗,术后全部有病理结果。78例全切除,5例次全切除,3例部分切除;术后8例侧脑室持续外引流,2~7d拔除引流管;术后死亡2例,病死率1.2%;术后出现肢体偏瘫1例,小脑缄默症2例,复视1例,走路不稳8例,皮下积液9例,切口脑脊液漏4例,均对症处理后缓解。
  2.护理
  2.1 术前护理
  2.1.1严密观察病情变化:髓母细胞瘤位于颅后凹,由于颅后窝容积小,并且处于脑脊液循环的重要通路,容易突发枕骨大孔疝,引起呼吸循环功能障碍,危及生命。由于儿童的表达能力差、情绪变化快、耐受力差等特点,患儿的病情变化不易被察觉。因此,需加强巡视,密切观察病情变化。如果出现患儿哭闹,精神差,表情淡漠,反应迟钝,或出现剧烈头痛,频繁呕吐,体温升高,脉博减慢,血压升高等变化,则提示颅内高压情况,需立即通知医师,紧急处理,积极进行术前准备,急诊行侧脑室钻孔持续外引流术或开颅肿瘤切除术。本组患儿中,8例术前出现颅高压危象,其中1例床旁紧急经前囟穿刺侧脑室释放脑脊液,降低颅内压,随后行急诊开颅手术。7例加强脱水,行颅骨钻孔侧脑室持续外引流后病情缓解。
  2.1.2心理和生活护理:由于本组患儿年龄普遍偏小,对医院及医护人员存在恐慌心理,所以要加强与患儿沟通交流,取得患儿及其家属的信任感。对于年龄较小的患儿可以给予抚摸、轻拍、搂抱等方式,从而提高患儿的安全感。同时可采取父母陪护,对其父母做好疾病相关知识的宣教,最大程度的给予患儿父母心理支持,鼓励父母树立信心,调整好心态,以最佳的心理状态接受患儿手术。责任护士应善于从患儿的变化中发现问题,如患儿出现疼痛、啼哭等不适应采取相应的措施,防止意外发生。护士应具备高度责任心,通过对患儿的病情观察以及相应护理,结合询问患儿家属的意见,制定出全面的护理计划,实施系统、科学的干预措施,积极采纳合理意见[3]。
  2.1.3做好相关检查:遵医嘱做好术前准备,如:抽血交叉配型备用、做皮试。
  2.1.4术前晚上:术前8h禁食,6h禁水。给予患儿做好卫生清洁工作,如剪指甲、洗澡,更换清洁的病服等。营造安静环境,保证晚间睡眠充足,必要时可给予适量的镇静剂。
  2.1.5术晨:术晨备皮,注意保暖,防止因剃头而导致呼吸道感染。术晨头皮常规消毒,医师在头皮上用标记笔标好手术部位,戴好一次性无菌帽保护头皮。



  2.2 术后护理
  2.2.1体位:全麻未醒患儿取侧卧位,肿瘤偏向一侧的患儿取健侧卧位。注意固定头部,翻身时保持患儿头、颈、躯干在同一轴线上,避免肿瘤切除术后因脑干或小脑半球的摆动而引起呼吸骤停或脑出血。清醒后若血压平稳,可抬高床头15~30°,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压。
  2.2.2脑室引流装置及颅内压监护
  2.2.2.1部分患儿肿瘤切除术前先作颅骨钻孔脑室持续外引流,暂时缓解颅高压,避免术前因枕骨大孔疝而致呼吸骤停。脑室外引流装置最高点应高于侧脑室15~20cm,以维持正常颅内压,保持引流通畅。引流期间每日更换引流袋,在更换引流装置时要严格无菌操作,防止颅内感染。注意记录24小时引流量,并控制引流速度,禁忌引流速度过快或总量过多。因患儿处于高颅压状态,引流过快容易导致幕上压力骤降,可引起小脑幕裂孔上疝或肿瘤卒中。保持引流装置高度适宜,引流早期可将引流装置最高点高于双侧内耳门连线20~25cm,待颅内压力逐渐下降达平衡后,再将其放于正常高度(高出双侧内耳门连线15~20cm)。在引流期间注意严密观察引流液的颜色、性质以及量,并且准确记录,遵医嘱及时给予夹闭和开放引流管,一次引流管保留时间不应超过7d[4],拔管前先试行夹闭一天,夹闭过程中需密切观察患儿的意识、瞳孔以及生命体征,如再次出现颅高压征象时应及时打开引流装置并告知医师。本组7例脑室外引流患儿引流管于2~7天内拔除,均未出现颅内感染。
  2.2.2.2开颅术后2~3天为脑水肿高峰期,应加强脱水,抬高床头15~30°,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压。应严格遵医嘱应用脱水药物,20%甘露醇1~2g/Kg/次,以q8h或q6h静脉输入。使用脱水剂后,应准确记录尿量,通过尿量可观察颅内压下降情况,并注意防止脱水药物相关各种并发症。
  2.2.3呼吸功能监测  髓母细胞瘤切除手术较大,且患儿年龄偏小,手术麻醉时间过长,气管插管拔除后容易发生喉头水肿,可引起急性呼吸道梗阻,呼吸骤停。肿瘤多压迫脑干,术中牵拉延髓呼吸中枢,术后会出现呼吸衰竭而危及生命。因此术后应特别注意观察患儿的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度。因呼吸道分泌物过多,咳嗽反射减弱,排痰不畅导致的呼吸道梗阻,应立即清除口鼻分泌物,加大氧流量。如痰液粘稠不易吸出或有吸气性呼吸困难等喉痉挛表现,应行气管插管,纤维支气管镜取痰,必要时尽早气管切开。本组1例出现痰液粘稠不易吸出,导致的呼吸困难,转入PICU镇静后气管插管,雾化气道,2日后拔除气管插管,呼吸恢复正常。
  2.2.4术后高热的护理 (1)原因:①脑脊液循环中血性脑脊液刺激;②术后体温调节中枢受损;③皮下积液;④术后头皮切口或颅内感染 ⑤合并上呼吸道、肺部或泌尿系感染 (2)护理:①首先要判断发热类型,确定是血性刺激热、中枢热、还是感染性高热。因术后头皮切口、上呼吸道、肺部泌尿系或颅内感染等引起的属于感染性高热。因丘脑下部受损导致丘脑功能紊乱,术后高热多呈稽留热,属中枢性高热表现。②观察术区敷料包扎是否完好,切口处有无红肿、渗出,避免压迫手术切口或引流管。③根据患儿病情选择合理的降温措施。感染性高热多遵医嘱给予药物降温,并记录降温效果。中枢性高热多采取温水擦拭,冰袋、冰帽、冰毯等物理降温。血性刺激、皮下积液所致的高热可给予物理降温,必要时药物降温,腰穿或抽取皮下积液并适度加压包扎治疗。④鼓励患儿多饮水,给予高蛋白高营养容易消化的流质印食,记录24小时出入液体量。本组切口皮下积液9例,切口脑脊液漏4例,采取皮下抽液并适度加压包扎,腰椎穿刺或腰大池置管持续引流等综合治疗措施,均取得良好的效果。
  3.讨论
  髓母细胞瘤是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一,由于肿瘤位于颅后凹,肿瘤生长迅速,挤压第四脑室,引起梗阻性脑积水,患儿颅内压增高症状出现早并且重。因此,护士应熟练掌握其临床特点,并熟悉各种可能发生的急症,术后给予严密监护,密切观察患儿神志、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化,注意有无头痛、呕吐、哭闹、精神差及易激惹等异常的表现,及时发现并处理问题。加强术前护理,为手术充分准备,积极配合医生的治疗进行护理,是手术成功与否的重要保障,是患者预后的关键环节,值得推广应用。
  
  【参考文献】
  [1] Massimino M,Biassoni V,Gandola L,et al.Childhood medulloblastoma[J].Crit Rev Oncol Hematol,2016,105:35-51.DOI:10.1016/j.critrevonc.2016.05.01 2.
  [2] Netson KL,Conldin HM,Wu S,et a1.A 5-year investigation of children’s adaptive functioning following conformal radiation therapy for localized ependymoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(1):217-223.
  [3]王琳.小儿病毒性脑炎临床观察与护理[J].中国现代药物应用,2012,6(2):118-119.
  [4]孙红红.高血压脑出血钻孔引流术的护理[J].实用医药杂志, 2011,28(3):241.

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