1例永久性心房颤动合并上消化道出血患者的急救与护理

发表时间:2019/1/10   来源:《心理医生》2018年36期   作者:缪欣
[导读] 在进行护理操作时,以轻柔的手法、精湛的技术、丰富的专业知识、体贴周到的服务为患者提供优质的护理。

(南京市溧水区中医院心血管内科  江苏南京  211200)
  【中图分类号】R472.2                  【文献标识码】B                     【文章编号】1007-8231(2018)36-0204-02
  随着社会人口老龄化,以及高血压、冠心病、心力衰竭等疾病的影响,房颤发生率呈现不断上升趋势[1],应用华法林抗凝治疗是降低房颤致残率和致死率的关键;非甾体消炎药是一类不含糖皮质激素而具有抗炎、镇痛、解热作用的药物,其临床应用极为广泛,与抗凝药合用增加消化道事件风险为6.4~19.3[2],以上消化道出血为首发症状,上消化道出血的主要表现为呕血、黑便和不同程度的周围循环衰竭,出血如不及时控制可能会导致患者发生周围循环衰竭而危及生命,病死率高达11%[3]。采取有效的急救护理措施对降低死亡率具有非常重要的意义。现将我科2017年9月收住的1例永久性房颤伴合并上消化道出血患者的急救与护理报告如下。
  1.病例介绍
  患者,男,95岁,住院号:126848。因“反复心悸10年余加重1小时”于9月12日15:20收入院,患者无明显诱因突然出现心悸,来我院求诊,病程中无呕血,无腹痛、胸痛。近10年来反复出现胸闷心悸,活动后加重,时有夜间阵发性呼吸困难,不能平卧,近1周自觉胸闷心悸较明显,活动后加重;近6月来双下肢足趾疼痛,局部发黑,变凉。既往有“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“心房颤动”、“慢性心功能不全”病史10年、“脑梗塞”病史6年、“下肢动脉闭塞伴坏疽”6个月,长期自服布洛芬胶囊止痛。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、永久性心房颤动、心功能Ⅲ级、脑梗塞、下肢动脉闭塞。查体:T36.8℃,BP135/76mmHg,P90次/分,HR125次/分,R25次/分,SPO296%;心电图示:心房纤颤伴快速心室率;心脏彩超示:双房增大,LEVF35%;实验室检查:红细胞4.61*1012/L,血红蛋白130g/L,尿素氮:6.18mmol/L;INR 2.35;NT-proBNP3839pg/ml。FRS评分(足部)6分,Autar评分17分,Barthel评分40分,Morse评分75分,CHA2DS2VASc评分为6分,HAS-BLED评分4分。治疗:予西地兰、地高辛控制心室率、华法林口服抗凝,足部中药熏洗等治疗。9月14日呕咖啡色液体400ml,解黑便2次,量约100g,出血量约500ml,血常规:红细胞3.88*1012/L,血红蛋白105g/L,尿素氮:23.23mmol/L,禁食,暂停所有口服药物,告病危,立即予补液抗休克,止血,输血等急救,9月17日患者生命体征趋于平稳,晚19:00出现急性左心衰,积极对症处理后好转;9月21日解黄软便,大便隐血试验(-),禁食改流质饮食,进食后无不适,10月9日患者无呕血黑便,病情好转,予出院休养。
  2.护理
  2.1 心房颤动护理
  2.1.1入院时患者诉心悸,予心电监护,HR108~159次/分,房颤律,遵医嘱予5%GS20ml+西地兰0.2mg静推10min。17:00HR90~102次/分,无心悸。
  2.1.2予华法林2.5mgQd口服,患者长期自服布洛芬胶囊止痛,该药与华法林存在协同作用,故每日监测INR一次;每班观察口腔粘膜、牙龈、鼻腔、皮下有无出血;静脉穿刺前选择粗直的血管,采用静脉按摩法、静脉热敷法,5°~10°缓慢进针[4],穿刺成功率得以提高;指导少食VK丰富的食物。患者住院期间未发生口腔粘膜、牙龈、鼻腔、皮下有无出血,INR2.35~3.54。
  2.1.3遵医嘱予地高辛0.125mgQd口服,每班观察患者有无恶心、食欲减退、黄绿视及洋地黄中毒的特征性心电图变化,患者住院期间未发生洋地黄类药物中毒。
  2.2 上消化穿孔出血的急救与护理
  2.2.1安置患者  9月14日呕咖啡色液体400ml,黑便2次,量约100g,出血量约500ml,BP80/46mmHg,皮肤湿冷,绝对卧床,平卧位, 头偏向一侧,抬高下肢30°,增加回心血量;留置尿管。



  2.2.2补充血容量  迅速建立有效静脉通道,在患者左颈外静脉置留置针一枚,输入葡萄糖水+高糖+10%氯化钾以补充血容量及电解质,使用输液泵170ml/h给药;急查血常规,定血型及交叉配血,配血成功后,立即输”O”型RH(+)红悬3u,无输血反应。
  2.2.3有效止血  输入泮托拉唑40mgQ12h抑酸护胃;在右前臂留置静脉针一枚,予0.9%氯化钠46ml+奥曲肽0.4mg以6ml/h持续静脉泵入;去甲肾上腺素8mg+冰盐水250mL分次口服。
  2.2.4动态观察出血有无停止  每日监测血常规及肾功能,观察血红蛋白、血尿素氮的变化,血红蛋白由105g/l上升至137g/l,尿素氮由23.23mmol/l下降至5.15mmol/l;患者诉乏力、头晕,拉起床栏加强安全护理;恶心时遵医嘱胃复安10mg肌肉注射;患者末梢循环差,肤温低,予保暖措施;肠鸣音亢进,上腹部剧痛,FRS评分8分,每小时评估;患者在家时5~6日解大便,入院后即予生大黄丸贴于神阙穴,每日一贴后2~3日解大便1次,21日大便隐血(-)。经过积极治疗患者腹部疼痛缓解,FRS评分2分,9月21日出血停止,未发生因消化道出血导致的其他类型的心律失常。
  2.2.5心理护理  患者看到自己呕血加上上腹部剧痛产生紧张、恐惧的心理,护士动作敏捷地给予抢救措施,清除血迹和黑便,及时更换有污渍的衣物以及床单,时刻陪伴,安慰解释出血是一时的,每小时评价疼痛有无缓解,遵医嘱使用止痛剂,允许两名家属陪护,消除紧张、恐惧感。
  2.3 急性左心衰护理
  9月17日19时出现胸闷气短,R28次/分,HR159次/分,SPO289%,双下肢2度凹陷性水肿,立即予端坐卧位扶于床旁小桌上,两边加用靠垫,防跌倒,面罩吸氧8L/min,安抚患者,遵医嘱吗啡3mg肌注,5%GS20ml+西地兰0.2mg静推10min,速尿40mg静推,输液速度调至120ml/h。22时诉胸闷气短好转,R20次/分,HR104次/分,SPO296%,改鼻导管吸氧4L/min。
  2.4 坏疽及水肿护理
  2.4.1入院时见双足湿性坏疽,左5*7cm2,右6*9cm2,足背动脉消失,皮肤湿冷有腥臭味。用毛毯保暖,请中医外科会诊后,五味消毒饮(方组为金银花18g,野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子各3.6g)煎汤熏洗,温度控制在37℃,每日1次,熏洗后擦干,5%碘伏消毒,坏死足趾间用无菌棉球隔开,无压力包扎。出血后只换药暂不熏洗,9月18日生命体征平稳后,继续熏洗加换药,足部气味消失,皮肤转为温暖,出院时湿性坏疽转为干性坏疽,坏疽面积较前缩小。
  2.4.2患者入院时双足疼痛明显,FRS6分,遵医嘱使用利多卡因凝胶熏洗后涂擦;予患者穴位按摩,取委中、阴陵泉、血海穴,每次2~3min,每天2次。9月13日患者诉双足部疼痛缓解,FRS2分。
  2.4.3 9月17日双下肢2度凹陷性水肿,予卧气垫床,抬高双下肢,在下肢水肿最明显处测得腿围38.9cm,每班测量记录,观察水肿消退情况,速尿20mg静推QD,监测血钾变化,9月21日出血停止后嘱患者进食冬瓜、西红柿、海带,用玉米须泡水以利尿消肿。9月24日测双下肢腿围28.7cm,水肿消退,血钾3.72~4.52mmol/l。
  2.5 出院指导
  患者超高龄,出院后仍需以卧床休息为主,固定家属做好生活照护;教会家属各种口服药物的剂量、不良反应等,在医生指导下用药,避免乱用药物;教会家属学会识别早期出血征象及应急措施,及时送医院治疗;定时复查INR,门诊随访制定抗凝计划。
  3.护理体会
  本例特殊性在于患者永久性房颤,在抗凝治疗过程中出现上消化道出血,使后续抗凝治疗面临两难选择。权衡利弊后,采取及时有效的止血措施和抗休克治疗,暂停抗凝药物的使用,护理人员加强病情观察,患者出血期间未发生其他类型的心律失常,通过正确判断和观察,精心的护理,抢救成功,避免再次出血、减少并发症。该患者因消化道出血停止抗凝,但患者永久性心房颤动,停用抗凝剂可能会导致栓子脱落,引起再次栓塞,患者出院后我们应加强出院回访工作,出院后第一月每周电话随访一次,后每两周电话随访一次,关注患者有无栓塞事件的发生,做好延续性护理,提高患者生存质量。护理该患者给我们的启示是,超高龄老年患者,情绪极不稳定,存在小孩的心理状态,俗称“老小孩”,在进行护理操作时,以轻柔的手法、精湛的技术、丰富的专业知识、体贴周到的服务为患者提供优质的护理。
  
  【参考文献】
  [1]谢春.房颤患者幽门螺杆菌感染的危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014,24(17):4272-4274.
  [2] Lanas A, Garcfa-Rodriguez LA, Arroyo MT, et al. Risk of uppergastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclooxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal antiInflammatory drugs, aspirin and combinations [J]. Gut, 2006, 55(12):1731-1738.
  [3]屈朝侠.上消化道出血的急救与护理[J].内蒙古中医药,2016,35(03):151.
  [4]吴培凤.提高老年患者静脉留置针穿刺成功率的体会[J].心理医生,2018,(17):219-220.

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