1例“特殊”股骨干骨折的诊疗体会:一个花季少女的骨折噩梦

发表时间:2018/12/11   来源:《临床医学教育》2018年12期   作者:刘顺金 尹立(通讯作者)
[导读] 股骨干骨折是常见骨折之一,其发生率占成人骨折的4.6%,多由严重间接暴力损伤所致,常伴有较重的软组织损伤,因此容易导致骨折不愈合的发生
攀枝花市中心医院规培2018级学员 四川攀枝花 617000
        摘要:目的:探讨股骨干骨折髓内钉术后骨折不愈合的治疗方法。方法:回顾性分析我院临床上1例花季少女历时8年的股骨干骨折治疗过程。结果:通过辅助钢板技术联合自体髂骨植骨,股骨干骨折获得愈合。结论:辅助钢板技术联合自体髂骨植骨治疗股骨干骨折髓内钉术后骨折不愈合,疗效切实有效。
        关键词:股骨干骨折;加压钢板固定;交锁髓内钉固定;
        股骨干骨折是常见骨折之一,其发生率占成人骨折的4.6%,多由严重间接暴力损伤所致,常伴有较重的软组织损伤,因此容易导致骨折不愈合的发生。对于股骨干骨折的治疗,儿童多采用牵引治疗,成人由于肌肉的牵拉作用,多呈现较大的分离与成角移位,因此常采用手术治疗,主要的手术方法有加压钢板固定以及交锁髓内钉固定。现通过一例多次股骨干骨折病例,比较加压钢板固定以及交锁髓内钉固定优缺点,并讨论股骨髓内钉术后不愈合的治疗,详细内容如下。
        1临床资料
        患者,女,出生年月:2000年10月。2008年,患者因摔伤致“右股骨骨折”于当地医院行骨折切开复位钢板固定术,2011年,右股骨骨折骨性愈合后拆除钢板。2015年,患者因摔伤致“右股骨骨折”在当地医院行牵引治疗(具体不详),治疗后患肢短缩畸形,走路跛行。2016年6月,患者因摔伤致“右股骨骨折,右股骨近端畸形”于我院行骨折切开复位钢板螺钉内固定术、髂骨植骨术;患者采用加压钢板固定后虽然骨折愈合,但造成了钢板的弯曲,出现了股骨干成角的畸形愈合,导致股骨上段出现剪切应力,并且由于该患者反复多次骨折,长期卧床,缺乏锻炼,出现废用性的骨皮质变薄,骨质强度下降,导致再次发生股骨上段骨折。2017年6月,患者因摔伤致“右股骨骨折”于我院行右股骨内固定取出、截骨矫形、骨折复位髓内钉内固定术、自体髂骨植骨术;临床使用FDA骨折不愈合诊断标准对其骨折和情况进行判断,患者髓内钉固定术后14月,发现骨折处仍存在疼痛、压痛,X线示骨折线仍存在,无连续性骨痂形成,可以诊断为骨折不愈合。从X线观察,该患者骨折对位对线良好,无旋转、分离移位,符合骨折复位标准,导致骨折不愈合的原因主要为髓内钉过细。髓内钉过细会导致固定不够稳定,断端活动度较大,难以形成连续的骨痂,最终导致骨折不愈合。2018年8月,患者因右股骨骨折术后不愈合,于我院行右股骨钢板辅助内固定、自体髂骨植骨术,具体内容为采用辅助钢板固定,取髂骨充分植骨,恢复力学稳定的同时改善生物学环境,术后复查X线发现有连续性骨痂形成。随访患者,骨折终获愈合。
        2讨论
        骨折是临床中较为常见的一种情况,而股骨干骨折则是临床中较为严重的一种情况,如果不对患者进行及时的治疗,会导致患者出现多种并发症,包括失血性休克、肢体坏死以及坐骨神经损伤等,严重影响患者的身体健康和生活质量。
        目前临床中主要使用加压钢板固定以及交锁髓内钉固定对患者进行治疗。加压钢板固定可以起到骨折端加压作用,同时其不破坏髓腔,可保护髓腔血供,有利于骨折的愈合。

但其属于偏心性固定,不够牢靠,不利于早期负重及进行膝关节功能锻炼,并且由于钢板的应力遮挡作用较强,致使钢板下骨质吸收,容易造成钢板折断或弯曲[1];交锁髓内钉固定属于中心性固定,骨折远、近端各增加2根经皮质锁钉形成三维结构,达到了防止压缩、分离以及成角的目的,固定更牢靠,增加了断端间的稳定性,有利于患肢早期活动及负重,加快功能恢复,防止膝关节僵硬[2]。但正因为固定过于牢靠,髓内钉固定易导致骨折端缺少应力与微动,根据Wolf定律[3],加压能促使骨折愈合,压应力能改变间质细胞的电性和电化学环境,使间质细胞的潜在成骨能力被激活,加压的生物学效应还改善细胞功能,增加血供,增强成骨细胞活性。因此,髓内钉固定较加压钢板固定容易导致骨折不愈合发生,在临床使用髓内钉固定或者加压钢板固定进行治疗时要叮嘱患者定时回院进行复查,以随时了解患者情况,对治疗方案进行调整,如果患者出现骨折不愈合情况则要进行相应的治疗。
        当患者出现骨折不愈合情况时,目前临床中主要采用FDA骨折不愈合诊断标准[4]其进行诊断:骨折治疗后9个月仍未愈合并且3个月无愈合倾向;临床表现为骨折部位的疼痛、压痛及骨端异常活动;影像学检查可发现无连续性骨痂形成、骨折部位的不规则间隙、髓内钉和锁定螺栓的松动。而当患者出现出现骨折髓内钉固定术后不愈合后,则要及时对患者情况进行处理,主要以恢复力学稳定、改善生物学环境为原则,根据不同的类型与情况,治疗方案也不同,目前主要的治疗方法有[7-9]:(1)植骨术:包括取髂骨植骨、同种异体植骨、带血管蒂骨移植、自体骨髓移植等,植骨术能有效改善骨折生物学环境,但对于恢复力学稳定无明显作用,因此主要作为其他疗法的辅助治疗;(2)患肢外固定:主要适用于不能耐受再次手术的高龄患者以及体质虚弱患者,但固定时间可能较长易导致关节强直、肌肉及骨萎缩等并发症,并且仍有不愈合可能;(3)髓内钉动力化:根据Wolf定律,加压能促使骨折愈合,因此,将静力型固定变为动力型固定是治疗髓内钉术后不愈合的一个有效方法,但其可能导致骨折端稳定性下降,有移位可能;(4)扩髓更换髓内钉:切口小,可早期活动关节,早期负重,但其抗旋转应力仍有不足;(5)辅助钢板固定:不更换髓内钉,在侧加一辅助钢板,兼具髓内钉的轴向稳定性和钢板的抗扭转性能,增加骨不连局部力学稳定性,纠正骨不连的发生原因,同时进行有效植骨,重新启动生物学成骨,加速骨不连的愈合,是目前治疗髓内钉术后不愈合的首选方法;另外还有生物刺激疗法以及体外冲击波、低强度脉冲超声等物理疗法。
        综上所述,在临床股骨干骨折患者的治疗中,要根据患者的骨折愈合情况进行相应的治疗,保证患者的骨折情况能够得到有效的治疗。
参考文献:
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