病案管理质量与医疗安全

发表时间:2018/11/23   来源:《航空军医》2018年18期   作者:欧健龄 庄绵绵
[导读] 病案管理的科学合理实施,能够保障病案质量,如果发生医疗事故,高质量的病案就是事故评判中起着决定性的文件。

(中山大学附属第三医院  广东广州  510000)
  摘要:目的 探究怎样做好病案管理工作,尽可能避免医疗事故,确保医疗安全。方法 对病案管理方方面面进行调查,发现其中存在的问题。针对问题,培养强化医护人员的法律意识,完善病案管理制度,建立起合理的病案管理体系等。结果 做好病案管理工作,能够提高病案质量,减少医疗纠纷。结论 病案管理与医疗质量息息相关,病案管理质量的提高,能够很大程度的保障医疗安全。
  关键词:病案管理;医疗安全;医疗纠纷
  
  
  引言
  病案管理作为医疗管理的重要环节,需要被重视。病案管理的科学合理实施,能够保障病案质量,如果发生医疗事故,高质量的病案就是事故评判中起着决定性的文件,病案的存在能够有效的保护医疗人员和病人的合法权益。但是,目前医院还缺乏一定的病案管理重视度,医护人员在病案书写、病案回收、病案归档各个环节存在一定的疏忽,导致严重程度不一的病案管理问题,一旦产生医疗事故,很难提出有效证据,使得事故能够被公平公正解决,很难实现对医疗安全的维护。因此,医院必须针对目前病案管理存在的问题,采取解决措施。
  1、资料和方法
  将本院作为研究对象,考察医院病案管理情况,对病案管理各个环节的工作执行情况进行调查,做好记录,然后将记录进行整理统计,综合各方面考虑,提出高效、科学合理的病案管理措施。
  2、结果
  调查病案管理各个环节存在的问题,提出一定的措施,贯彻执行,在提高病案质量,强化病案管理上有很大的积极作用,能够为医疗纠纷提供权威性文件,维护医疗安全。
  3、讨论
  3.1病案管理在医疗安全中的重要意义
  病案管理在医疗安全中的重要意义可以简单概括为这几方面:①病案管理质量得到保障能够提高病人的治疗满意度;②病案能为病人的后续治疗提供科学的依据;③病历如实规范的书写,能够在产生医疗纠纷的时候保护医患双方的权益;④高质量病案能够作为医疗事故中最科学的法律文件,使医疗事故能够化解,维护医疗安全;⑤能够根据病案,对病人进行一定心理和物质补偿,维护医患关系的和谐。
  3.2根据调查,发现的病案管理相关问题
  3.2.1医护人员病案管理意识不强,在对病人进行临床治疗的过程中,注重诊断实操,对于病案的书写存在很大的轻视心理。很多时候,仅在填写病案首页内容的时候,就会出现很多书写问题,例如,首页性别填写男女颠倒,首页信息填写不完整,对于某些医护人员认为不重要的项目,例如病人职业、婚姻情况会漏填。另外对于病案中病程的填写也会有一定的疏忽,记录的内容不能具体反映出病人治疗的过程。总之,病案书写方面存在各种大大小小的问题。



  3.2.2病案环节管理强度不够,很多时候病案会产生缺页、丢失、不能及时归档等现象,产生这些糟糕现象的原因多在于病案管理环节不能进行和谐衔接,例如,在进行病案接收的时候,病房负责和病历接收人虽然进行了双方签字确认措施,但是没有对接收的病历进行数量统计和病案完整性检查。病案各个环节的工作规范性不够。
  3.2.3病案管理中没有执行三级质控体系,没有对病案管理工作进行层层把关,没能够对病案管理中出现的问题,例如病历违法书写进行有效监控,从而不能达到阻止医护人员恶劣行为的产生,为后期医疗事故产生埋下不良因素。
  3.2.4病案交接工作存在问题,交接环节不符合规范,很大程度上导致了部分病案不能及时归档,档案回收归档情况不堪乐观,严重情况下,还会使一些病案丢失,医院不能很好的利用病案价值。
  3.2.5病案管理人员缺乏责任心,在对病案进行回收时,不具备积极性,及时进行回收,也就很可能使病案遭受损坏;病案归档时,没有进行规范性操作,使档案分类错误,后期查找病案的时候会摸不着头脑,耗费时间,很可能就此造成严重事故。
  3.2.6某些医护人员不具备充足的医疗法律意识,对病案管理工作忽视,很多时候,为了促进医患“和谐”,私自“帮忙”复印病历资料,结果导致复印的资料与从科室送出来的科学性病历存在一定的差异,候选如果产生医学纠纷,病历的真实性会遭到质疑。
  3.3针对发现的病案管理问题,提出解决措施
  3.3.1培养并且强化医护人员医疗方面的法律意识。医院需要对医护人员进行教育培训,使他们的法律意识有所提高,要让他们清楚的知道病案管理在医疗安全中具有的重要作用。规范书写病案,做好病案管理各个环节,不仅能够很好的维护医院还有病人的利益,也能够保证自己的人身安全,维护自己的名誉等。
  3.3.2对病案管理相关的各种制度进行完善和强化。在管理监控方面,医院需要严格执行三级质控制度,严格把控各层工作。在科室病历形成的过程中,作为科室的质控人员,需要以认真严谨的态度监控科室病历书写、交接情况,发现问题,及时提出并监督相关人员采取措施解决。质控人员需要定期对各科室的病案管理工作进行抽查,提出中肯意见,避免问题病历送出科室的情况。
  3.2.3病案装订前仔细检查。为了避免病历漏写、误写,影响后续对病人病情的诊治,对于即将出院的病案要进行仔细检查,质控人员对各科室病案仔细检查,避免后期严重事故产生,保证医疗安全。
  3.2.4注重病案管理,防止病案丢失。一旦病案丢失,产生医疗事故,在法律上难以判决,医疗事故很难化解,医疗安全会遭受严重破坏。因此,在从病案书写到病案归档以及后续病案的使用过程中,各个环节都需要严格把控。病历接收的时候除了需要接收双方签字,还需要做好接收病历数量、完整情况的统计;记录好没能及时归档的病案,已经归档的病案需要严加看管,防止医护人员对其进行不法更改。
  3.2.5杜绝医护人员私自复印患者病历。医护人员没有权利对病人的病历进行复印,就算收到病人的复印委托,也需要严格执行相关规定。对于没有归档的病案,医生接受到病案复印申请后,需要和病人一起到病案室进行复印,然后再把病案重新带回病房。
  3.2.6确保病案的完整性。病案在形成到归档的过程中,会“几经波折”,必须要保证其完整性。在转送的过程中,需要做好病案的保护工作,以便病案能够安全完整的归档。
  综上所述,病案在医疗事故中起着重要作用,作为科学的法律文件,能够很好的解决法律纠纷,维护医患权益,保证医疗安全。目前病案管理还存在着一些问题,医院需要针对这些问题,采取有效的解决措施,保证病案管理的质量,使得病案在医疗安全中能够充分发挥它的价值。
  参考文献
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  [2]米丽艳.公立医院病案复印工作的现状分析与应对措施[J].继续医学教育,2014,28(3):55-56.
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