儿童毛细血管渗漏综合症

发表时间:2018/9/18   来源:《药物与人》2018年6月   作者:谢中国
[导读] 毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome,CLS)可发生于全年龄段患者,常存在明确诱因。儿童病例多继发于严重感染或创伤、心脏手术体外循环后等重症病例。随着更多的病例被报道,一些非严重病例也可发生CLS,当引起全儿科医师的重视。

        毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome,CLS)可发生于全年龄段患者,常存在明确诱因。儿童病例多继发于严重感染或创伤、心脏手术体外循环后等重症病例。随着更多的病例被报道,一些非严重病例也可发生CLS,当引起全儿科医师的重视。
        1.病因
        1.1 手术及创伤
婴幼儿,特别是新生儿复杂心脏畸形手术体外循环(CPB)后CLS发生率极高。Seghaye等的研究中,行大动脉调转手术的新生儿CLS发病率达54%。Stiller等对年龄从8天至11月的婴幼儿研究发现体外循环术后CLS发病率达37%。何小军等对38例先天性心脏病婴幼儿CPB术后发生CLS的相关临床资料Logistic回归分析显示发生CLS的独立危险因素按OR值排序分别是:体外循环时间≥120min(OR=10.353)、紫绀型心脏病(OR=6.912)、年龄≤1岁(OR=6.254)、体外循环温度≤25℃(OR=4.151)。张汀洲和刘宇均指出CPB中自体血容量/预充量(A/P)也是发生CLS的危险因素,同时也是一个预测性因素。A/P值增高,则CLS发生率降低。
此外,其他手术如坏死性小肠结肠炎切除术后、阑尾炎术后、先天性胃壁肌层薄弱发育缺陷并发胃穿孔或术后,大型创伤或烧伤、电击伤后亦可并发CLS。
        1.2 感染
在PICU,脓毒症是继发CLS的最常见原因。国内报道脓毒症患儿CLS发生率约7.3-8.2%。其原发病灶主要为肺部感染、胃肠道感染、腹腔感染、泌尿系感染、颅内感染,病原以革兰氏阴性杆菌为主。隆彩霞等人的研究显示脓毒症继发CLS几率与病情程度成正相关,即病情越重,发现CLS几率越大。严重脓毒症,脓毒症休克,PRISMⅢ评分高,是发生CLS的独立风险因素。
除以上严重感染外,一些病毒感染也可并发CLS,最多见的为病毒性出血热,其他如流感病毒、EB病毒、轮状病毒。其他病原如肺炎支原体、肺炎衣原体、恙虫立克次体亦有并发CLS的病例报道。
目前尚未见真菌感染继发CLS的病例报道。
        2.临床表现
CLS的主要表现为全身水肿、血液浓缩、血清白蛋白减低三联征。临床上,多把CLS分为两期:
        2.1毛细血管渗漏期(急性期)
又称为强制性血管外液体扣押期,常持续(1~4)d,此期血管内大分子及液体急剧渗出血管外,临床主要表现为:(1)血液浓缩所致循环血容量不足,表现为低血容量性低血压,中心静脉压降低,重者可致低血容量性休克、脏器灌注不足(尤其心、肾、肺、脑等重要脏器)致多器官功能障碍。实验室检查可见特异性红细胞压积(HCT)明显升高、白蛋白明显降低,部分伴有肾功能异常表现。(2)血管外液体急剧增多所致全身弥漫性水肿,多浆膜腔积液,重者可出现肺间质渗出、肺水肿。此期常规补液难以改善血压及尿量,反可致体重增加。
        2.2毛细血管恢复期
又称为血管再充盈期。随毛细血管内皮细胞及结构的修复,毛细血管通透性渐恢复正常,原渗漏大分子物质逐渐回吸收,液体回流至血管内。临床表现为水肿消退,血压回升,尿量增多。此期因内源性血容量增加,若处理不当,极易出现左心功能衰竭及急性肺水肿。
        3.病理及发病机制
CLS的确切发病机制尚未明确,但多数学者均认可CLS为多原因诱发,免疫介导的毛细血管内皮损害。主要病理改变为毛细血管内皮细胞功能失调及内皮细胞间连接破坏。超微结构和功能研究证实,在致病因素的作用下,毛细血管渗漏综合征患儿毛细血管内皮细胞损伤、凋亡、收缩变形等致内皮细胞功能失调(如水通道蛋白及糖蛋白受体表达增加,阴离子屏障受损);微血管内皮细胞钙粘蛋白沉积,致血管内皮细胞间的连接受到破坏,内皮细胞间缝隙形成或增大,最终导致微血管渗透性增加。
        4.诊断及鉴别诊断
目前尚无公认的临床可用的儿童CLS诊断标准。主要依据临床表现及实验室检查诊断。早期诊断的主要要点为:(1)存在高危因素;(2)无法用其他原因解释的急性全身弥漫性水肿,或伴有多浆膜腔积液;(3)无法用其他原因解释的急性进行性血容量下降(血压及中心静脉压降低),常规晶体液治疗不能改善;(4)矛盾性血液浓缩(主要表现为HCT升高)和血清白蛋白减低(非肾源性)。次要要点包括:肺间质渗出的影像学依据、低氧血症、体重增加、尿量减少等。
        5.治疗
CLS主要危害在于血液浓缩、血容量不足致灌注不足;毛细血管内皮细胞损害,微循环障碍;液体外渗致组织弥散间隙增大,代谢异常。儿童CLS的治疗目标是处理原发病、维持循环血容量的稳定,改善微循环,改善毛细血管通透性,保证足够的氧供,维持内环境稳定。治疗的核心在于补液。
        5.1 治疗原发病,减轻炎症反应,改善毛细血管通透性
积极控制原发病是治疗CLS的基础。乌司他丁是一种高效广谱的水解酶抑制剂,可改善毛细血管通透性,抑制机体过度炎性反应,可用于毛细血管渗漏综合征的临床治疗。
小剂量糖皮质激素具有广泛的抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用,并可一定程度上减少激素诱发的高血糖及免疫抑制,可在CLS早期使用。
静脉注射用人免疫球蛋白具有良好的免疫替代及免疫调节作用,大剂量IVIG在系统性毛细血管渗漏综合征的预防及治疗作用已经得到认可。基于SCLS和CLS病理基础及临床表现基本相同,且IVIG对多种CLS的原发疾病具有协同治疗效果,不良反应轻微,可用于CLS急性期治疗。



Tahirkeli等报道特布他林(ᵦ-2受体激动剂)和氨茶碱(磷酸二酯酶抑制剂),因其能增加细胞内AMP,通过松弛内皮细胞改善毛细血管通透性.是预防CLS的有效药物。zhang等发现,对于缺乏C4A基因的患者CPB前补充富含c4A基因血浆,可使术后CLS发病率降低97%。
        5.2维持氧供
CLS时,因:组织水肿,细胞弥散间隙增大,存在不同程度细胞氧供不足;病情较重者因肺间质内液体聚集导致肺顺应性降低,通气阻力增高,通气功能降低,发生类似急性呼吸窘迫综合症表现;原发疾病的影响。需维持足够氧供,有肺间质渗出可能者可参照照急性呼吸窘迫综合征治疗原则,采用肺保护性通气策略。
        5.3血液净化治疗(CPB)
张兴荣等人对101例成人CLS的研究表明,CLS时使用CBP未见降低患者死亡率,但有可能为CLS患者的治疗赢取时间。目前缺少儿童CLS时使用血液净化治疗的临床经验。基本上沿用成人的模式。CLS 连续肾脏替代治疗的指征可参考文献:合并急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、肝功能衰竭、严重脑水肿,出现严重水、电解质、酸碱失衡以及液体超负荷。临床表现为肝脏进一步增大、肺部湿啰音增多或新出现湿啰音,或液体超负荷超过10%[液体超负荷(%)=(液体入量-液体出量)/入院时体重×100%]。
        5.4抗凝治疗
CLS时由于毛细血管内皮细胞损害,可能诱导血小板聚集粘附,加上血液浓缩及原发疾病影响,需注意毛细血管内微小血栓及深静脉血栓形成可能,必要时予抗凝治疗。

【参考文献】
[1]Duron L,Delestre F,Amoura Z,Arnaud L.Idiopathic and secondary capillary leak syndromes: A systematic review of the literature.[J]. Rev Med Interne.2015 Jun;36(6):386-94. PMID:25600329
[2]Seghaye MC ,Grabitz RG , Duchateau J ,et al.Inflammatory reaction and capillary leak syndrome related to cardiopulmonary bypass in neonates undergoing cardiac operations.[J]. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Sep;112(3):687-97. PMID: 8800157
[3]Stiller B1, Sonntag J, Dähnert I,et al.Capillary leak syndrome in children who undergo cardiopulmonary bypass: clinical outcome in comparison with complement activation and C1 inhibitor.[J]. Intensive Care Med. 2001 Jan;27(1):193-200. PMID: 11280634
[4]何小军, 舒强, 谈林华. 婴幼儿体外循环术后毛细血管渗漏的危险因素[J]. 中华急诊医学杂志, 2008, 17(6):642-645.
[5]张汀洲, 贺彦, 刘迎龙. 小体质量法洛四联症患儿术后毛细血管渗漏综合征发生的相关因素分析[J]. 心肺血管病杂志, 2016, 35(1):41-44.
[6]刘宇, 王辉山, 宋恒昌,等. 低体重婴幼儿体外循环心脏术后毛细血管渗漏综合征的危险因素分析[J]. 中国体外循环杂志, 2011, 09(3):156-159.
[7]Sonntag J, Wagner MH, Waldschmidt J, Wit J, Obladen M. Multisystem organfailure and capillary leak syndrome in severe necrotizing enterocolitis of verylow birth weight infants.[J]. J Pediatr Surg 1998;33:481–4. PMID: 9537561
[8]Fishbein MC, State D, Hirose F, Castagna J. Capillary leak syndrome with massive intestinal edema after appendectomy.[J]. Am J Surg 1974;127:740–4. PMID: 4832143
[9]陈岸兰. 新生儿胃壁肌层缺损并毛细血管渗漏综合征1例[J]. 中外女性健康研究, 2015(19):168-168.
[10]Stein DM, Scalea TM. Capillary leak syndrome in trauma: what is it and what are the consequences? [J] Adv Surg 2012;46:237–53. PMID: 22873043.
[11]杨飞, 王万鹏, 孙同文,等. 创伤性毛细血管渗漏综合征[J]. 中华急诊医学杂志, 2014(6):707-709.
[12]张兴荣, 王锦权, 陶晓根,等. 羟乙基淀粉联合连续性血液净化治疗毛细血管渗漏综合征的临床研究[J]. 中国急救医学, 2014, 34(2):159-163.
[13]刘妍, 张碧丽, 王文红,等. 脓毒症致毛细血管渗漏综合征35例[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2012, 27(12):928-930.
[14]隆彩霞, 朱之尧, 胥志跃,等. 儿童脓毒症发生毛细血管渗漏综合征的临床危险因素分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2013, 15(3):219-222.
[15]Meltzer E. Arboviruses and viral hemorrhagic fevers (VHF) .[J]. Infect Dis ClinNorth Am 2012;26:479–96. PMID: 22632650.

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