颅内动脉瘤的显微手术夹闭治疗

发表时间:2018/9/12   来源:《临床医学教育》2018年8期   作者:朱勇 刘坤(通讯作者)黄红星 匡卫平
[导读] 颅内动脉瘤发生率居于脑血管意外的第三位,破裂出血致残率及死亡率极高。手术处理曾是颅内动脉瘤的金标准[1],虽然现在血管内栓塞发展很快
湖南省脑科医院神经外科 湖南长沙 410007
        [摘要] 目的:探讨颅内动脉瘤的手术入路选择及手术操作技巧。
方法:显微手术行36例颅内动脉瘤夹闭术,术前均行DSA确诊,术后行DSA或CTA复查。
结果:36例手术均获完全夹闭,术后无神经功能障碍加重及死亡者。
结论:显微手术行动脉瘤夹闭是治疗颅内动脉瘤的根本的方法。根据DSA结果中动脉瘤的大小、形状、位置及毗邻关系,选择合适的手术入路,熟练应用显微外科技术,是手术成功的关键所在。
        关键词:  颅内动脉瘤;显微手术
        [Abstract]  Object  To summarize the surgical approach selection of  intracranial aneurysms and operating skills.  Methods   Thirty six cases of microsurgery in intracranial aneurysm surgery, preoperative diagnosis underwent DSA, DSA or CTA postoperative review. Results  Thirty six cases were completely clipped surgery, no postoperative neurological dysfunction and death increased. Conclusion  Microsurgical aneurysm clipping line treatment of intracranial aneurysms is a fundamental way. DSA results based on aneurysm size, shape, location and immediate relationship, choose the appropriate surgical approach, skilled microsurgical technique, the key to a successful operation.
        [Key words]  Intracranial aneurysm; microsurgery
        颅内动脉瘤发生率居于脑血管意外的第三位,破裂出血致残率及死亡率极高。手术处理曾是颅内动脉瘤的金标准[1],虽然现在血管内栓塞发展很快,但其仍是治疗颅内动脉瘤最彻底的方法,颅内动脉瘤的显微外科夹闭仍可作为许多病人处理的首选。由于其术前、术中动脉瘤破裂发生存在,出血导致脑血管痉挛严重,为手术增加很大难度。本科自2013年10月至2014年10月共收治36例颅内动脉瘤并手术的患者,共计41个动脉瘤,除2个动脉瘤在行介入栓塞和1个未处理外其余均行显微外科手术夹闭,本文就我科诊治经验报告如下:
        资料与方法
        1一般资料:36例患者中,男性16例,女性20例,年龄34-71岁,平均年龄51.4岁,病程1小时-35天,平均3天。主要发病症状为动脉瘤破裂所致自发性蛛网膜下腔出血,其中突发头痛,头晕28例,恶心、呕吐伴脑膜刺激症15例,动眼神经麻痹症状8例,意识障碍12例,2例为单纯动眼神经麻痹症状。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级5例,Ⅱ级22例,Ⅲ级9例。
        2影像学检查:本组36例都行CT检查,6例诊断为蛛网膜下腔出血合并脑内出血,19例为单纯蛛网膜下腔出血,5例CT结果未见明显异常。本组36例术前行DSA发现41个动脉瘤,其中1例左前交通动脉瘤合并右后交通动脉瘤,2例左前交通动脉瘤合并大脑中动脉交叉处动脉瘤,1例大脑中动脉上有两个动脉瘤,1例右颈内动脉瘤合并左大脑中动脉瘤。
        3手术方法:本组所有病例均采用气管插管静吸复合麻醉,严格维持血压稳定,根据动脉瘤部位不同,选择不同手术入路,额下入路15例,翼点入路21例,蔡司-NC4显微镜下操作行动脉瘤颈夹闭。为了确定瘤夹的位置是否良好,避免累及正常结构,对于瘤体较大,可能存在压迫症状者,行瘤体分离切除,严格止血,止血时尽量避免对穿支小动脉烧灼,用罂粟碱棉片贴敷血管,减少脑血管痉挛,脑组织复位,严密缝合脑膜。骨瓣复位,骨瓣外置引流管,头皮严密缝合关闭切口。
        结果
        本组36例病例共41个动脉瘤中38个动脉瘤行开颅手术夹闭术,2个行介入栓塞,1个未处理。其中有9例术中动脉瘤破裂出血,12例于动脉瘤载瘤动脉上予临时动脉瘤夹夹闭控制出血,再行动脉瘤颈完全彻底夹闭,本组患者中29例在术后复查DSA,4例行CTA复查,均证实动脉瘤夹闭良好,术后DSA及CTA检查所示与术中估计的动脉瘤夹闭效果均一致。3例因患者不同意没复查。术后出院时所有患者神清,四肢活动正常,切口愈合好。所有36例颅内动脉瘤术后患者均得到随访,随访时间最长2年,最短6月,均恢复良好。2例术前有动眼神经麻痹症状者,原症状缓解不明显,表现为复视,左上睑下垂,左眼活动差。无偏瘫死亡病例。
        讨论
        颅内动脉瘤破裂出血居于脑血管意外病人中的第三位,第一次破裂出血后院前死亡率为12%,入院后1月内死亡率40%,而幸存者中约1/3神经功能受损,且有再次出血可能,再出血者死亡率大大提高,2次以上的动脉瘤SAH致死率高达56%~60%[2]。颅内动脉瘤的最主要损害表现为破裂出血,其中蛛网膜下腔出血占85%[3](动脉瘤破裂出血占蛛网膜下腔出血的34%),颅内血肿占15%,少数巨大动脉瘤病例表现瘤体压迫症状。
        1  动脉瘤夹闭病例的选择:对于本组行动脉瘤颈夹闭病例的选择,全身状况好,出血后脑功能损害不太重,属Hunt-HessⅢ级以下病人;血管造影脑血管痉挛严重;巨大动脉瘤(直径大于25mm)因需解除其占位效应,多采用手术方法切除;动脉瘤位于前循环,且与载瘤动脉关系明确,瘤颈暴露清楚,并考虑患者的经济承受能力,根据患者意愿选择行动脉瘤颈夹闭。
        2  术前处理及手术时机选择:对于颅内动脉瘤破裂出血患者,术前积极有效的处理可以显著减少动脉瘤再次破裂出血,防治脑血管痉挛,从而明显降低死亡率及致残率[4]。

给与积极有效的术前处理:严格卧床休息;保持患者安静和二便通畅;给与患者耐心的心理治疗;止血、镇静、止痛、防治癫痫;在患者生命体征得以稳定情况下,控制颅内压及血压,出血急性期,持续泵入抗血管痉挛药物[5]。手术时机一般考虑避开血管痉挛高峰期,在3天之内或14天之后进行较为合适。为防止短时间内过度引流脑脊液使颅内压急剧降低,诱发动脉瘤再出血,本组患者未予早期侧脑室穿刺外引流。
        3  手术操作要点:所有患者取仰卧位,根据不同部位的动脉瘤,选择不同的手术入路,良好的手术显露是避免动脉瘤出血的关键。翼点入路可以处理大多数颅内动脉瘤[6],如前交通动脉瘤,后交通动脉瘤,大脑中动脉瘤等,当然术者喜好不同,也可以选择不同的手术入路。本组15例取翼点入路,6例改良扩大翼点入路,6例前交通动脉瘤取额颞过中线冠状切口。术中暴露满意,操作方便,对于动脉瘤完成良好夹闭取到了很重要作用。对于翼点入路者,用咬骨钳尽量咬除蝶骨嵴,必要时磨除至眶上裂外侧。显微镜直视下锐性挑开侧裂蛛网膜放出脑脊液和积血,待颅压下降至术野暴露满意,再开放相应脑池,对于近期蛛网膜下腔出血导致梗阻性脑积水者,手术时予以充分冲洗,尽量清除蛛网膜下腔出血,既可防治术后蛛网膜下腔出血刺激所致脑血管痉挛,也能促进脑积水自然缓解,无需行脑室腹腔引流。本组2例动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血导致梗阻性脑积水者,术中彻底冲洗蛛网膜下腔,清除出血,术后脑积水自行缓解。术前仔细阅读DSA检查结果,详细了解动脉瘤所在部位及局部组织结构。术中根据脑血管造影结果显示动脉瘤位置,解剖出载瘤动脉,为防止动脉瘤破裂,我们在接近动脉瘤颈时备好动脉瘤夹、临时阻断夹及两套负压吸引装置,必要时予暂时阻断载瘤动脉近端,轻柔地暴露瘤颈,有粘连者锐性分离避免用力牵拉造成出血,确认瘤体,夹闭或包裹动脉瘤。瘤夹的放置与手术成功有密切的关系,应选择与瘤颈大小及角度相适应的瘤夹,太短易夹闭不全,且因张开幅度有限易刺破瘤颈,太长易穿破瘤颈后方结构,夹闭动脉瘤时,动脉瘤夹应尽量张开,尽量贴近载瘤动脉。必要时在夹闭动脉瘤后用细针穿刺瘤体,抽吸无活动血液证明颈部夹闭程度完全,彻底止血,有时在动脉瘤夹周围填塞明胶海绵起固定和支撑动脉瘤夹的作用,以免动脉瘤夹松动造成出血,并可达到止血作用。脑组织复位,逐层关颅。术中止血应根据部位不同,尽量保留重要的穿支小血管,应尽量不予烧灼,镜下少量渗血予以棉片或明胶海绵轻压片刻,即可止血。
        4  术前术中防治动脉瘤破裂出血:术中动脉瘤破裂出血可发生在以下阶段:颅内动脉瘤术中破裂的发生率各家报道不一,一般为15%-20%。Batjer[7]等将动脉瘤术中破裂的时期分为动脉瘤分离前期、分离期和夹闭瘤颈期三个阶段。Yasargi1[8]将动脉瘤的破裂部位分为瘤蒂破裂、血块附着处破裂、瘤顶部破裂和瘤囊完全破裂。国内报道中以动脉瘤顶部破裂最多占55.5%,颈部破裂占18.1%,瘤体部破裂占26.4%。我们术中共9例动脉瘤破裂者,破裂率与文献报道相似:3例发生于动脉瘤分离前期,4例发生于瘤颈分离期,2例发生于瘤颈夹闭期。真正的瘤颈破裂破口位于瘤颈,此时对距载瘤动脉以远的破口可尽量在靠近动脉侧放置瘤夹,本组无瘤颈破裂者。
        5  出血后处理  我们术中发生动脉瘤破裂出血后,迅速采取紧急措施。首先要保持术野的清晰,因动脉瘤破裂时最具危害的因素往往不是出血量,而是大量出血导致术野不清,盲目操作损害脑组织及脑血管。使用强力吸引器清除积血迅速完成,在动脉瘤的分离和夹闭,已备好2台吸引器,l台较大口径用于快速清除积血,l台较小的吸引器用于寻找出血部位。出血主要来自动脉瘤的小破口,出血比较活跃。用明胶海绵覆盖出血部位,吸引器轻轻压迫几分钟后出血即可减少,可用弱电凝烧灼止血。若夹闭过程中瘤颈破裂出血,在保留原有动脉瘤夹的情况下,靠近载瘤动脉侧补夹动脉瘤夹。在寻找破口的时候不可盲目,粗鲁的动作和大口径的吸引器可能增加动脉瘤的损伤。对载瘤动脉的临时阻断(使用临时动脉瘤夹或阻断颈内动脉)可以降低动脉瘤内的压力,使破裂也易于控制。特别在多发、形态复杂的动脉瘤和粘连紧密的动脉瘤。本组9例动脉瘤破裂出血者,7例行载瘤动脉临时阻断,术中及时妥善处理破裂出血。出血时严忌盲目用大棉片填塞,虽然可能有助于止血,但会使出血涌向深部;即使止血成功,动脉瘤可能已被严重损伤不能行夹闭手术,同时周围的神经组织也已受到损害。对于动脉瘤的破口,小的可以用双极电凝封闭。对颅内动脉瘤手术,最好在手术过程中做好预防破裂的准备,避免或减少容易引起术中破裂因素的出现。一旦术中破裂要沉着稳妥,有效控制出血,成功夹闭。
        6  术后处理:对于颅内动脉瘤来说,成功的手术只是良好预后的前提和基础。必须处理好术后相关问题,积极防治脑血管痉挛,积极改善脑功能。术后严密监护,加强术后病情变化检测,维持机体内平衡,维持平稳较低的血压水平,良好的营养。予以钙离子拮抗剂,抗纤维蛋白溶解以加强对脑血管痉挛的防治,颅内动脉瘤的预后与术后脑血管痉挛极具相关性。前交通动脉发出3-10条穿支动脉,分布于视交叉、穹隆柱、终板、胼胝体、扣带回等部位。如血管痉挛导致缺血,可致人格改变、记忆力下降、精神障碍等。
        结论
        显微外科夹闭术是治疗颅内动脉瘤很重要的根本方法。术前、术中积极防止动脉瘤破裂,根据DSA结果确定动脉瘤的位置、大小、形状及毗邻关系,选择合适的手术入路,熟练应用显微外科技术是治疗成功的关键因素,术后积极防治脑血管痉挛,也是影响预后的重要因素。
参考文献
[1] Chicoine MR.Microsurgery and clipping:the gold standard for the treatment of intracranial aneurysms[J].J Neurosury Anesthesiol,2013,15(1):61-63.
[2] 游潮,郭付有,蔡博,等. 破裂动脉瘤的早期手术治疗. 中华神经外科杂志, 2014,20(3):250-251
[3] 王忠诚,主编.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2015,760-764.
[4]  谭显西,钟鸣,等. 急性破裂性颅内动脉瘤血管内治疗的围手术期处理[J].中华急诊医学杂志, 2013, 12(3):186-187.
[5]  Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Hop JW, et a1.Antiplatelet therapy in aneurysmal subaraehnoid hemorrhage: a systematic review[J].Stroke,2013, 34(9):2285-2289
[6]  Yasargil MG. Vertebrobasilar aneurysms. In:Yasargil MG,ed.Microneurosurgery .New York:Thieme—stratton,2012.232-295.
[7] Batjet H ,Samson DS. Intrapoerative aneurysm rupture.In:Wilkins RH ,Rongachary SS ds.Neurosurgery updato I1. New York. MeGraw-Hill Inc 2014:100-105
[8] Yasargil M G. Microneurosurgery. New York: GoorgThiemo Verlag2016: 269-271.
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