腹腔镜联合输尿管镜在胆囊结石保胆术中的临床研究

发表时间:2018/9/12   来源:《临床医学教育》2018年8期   作者:詹海涛 李炎铭 吴艳
[导读] 对32例胆囊结石患者在腹腔镜引导下游离并提出胆囊,切口胆囊底部应用输尿管镜取石,保留胆囊功能良好的胆囊

江西省赣州市人民医院肿瘤科 江西赣州 341000
       【摘要】目的  腹腔镜联合输尿管镜在胆囊结石保胆术中的应用效果。 方法  对32例胆囊结石患者在腹腔镜引导下游离并提出胆囊,切口胆囊底部应用输尿管镜取石,保留胆囊功能良好的胆囊,与纤维胆道镜微创保胆取石术(Mc)组32例进行对照分析。结果  URCL组较Mc组并发症更少,手术时间更短,预后更佳。结论  URCL比Mc效果更优,安全可行,具有临床推广使用价值。
       【关键词】腹腔镜、输尿管镜、保胆取石
        胆囊结石的发病率在10%以上[1],目前我院常用的取石保胆术为纤维胆道镜微创保胆取石术(Mc)我院自2008年以来,开展腹腔镜联合输尿管镜保胆取石与Mc作比较,临床效果满意,现报告如下:
        1.资料与方法:
        1.1一般资料:我院2014年1月—2018年4月行保胆术64例,其中男18例,女46例,年龄:23—60岁,平均:40岁,病程:0.6—10年,平均:3.5年。术前B超提示单发结石17例,多发结石47例,结石最大3.0cm,有症状49例,无症状15例,所有病例均经空腹B超及脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好,随即分成URCL组和Mc组,每组32例,两组年龄、病程、症状等无显著性,且有可比性。见表1  

 
        1.2手术指征 ①无急性炎症的胆囊结石;②壁厚<0.4cm,没有合并息肉;③B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩的面积>30%④无胆管结石及上腹部手术史;⑤有强烈保胆意向。
        1.3手术方法
        1.3.1URCL组 在全麻下,脐下置腹腔镜,再次确定胆囊是否有保留的可能,在腹腔镜引导下于上腹壁的胆囊底投影出做一1.5cm切口,置入1cm套鞘,松解胆囊周围可能存在的粘连带缝合胆囊底3针做牵引,去芯气腹针穿刺胆囊减压,放气腹,将胆囊自上腹切口提出。根据结石大小切开胆囊底部,置入输尿管镜,用取石篮取结石,对细小泥沙样结石,采用自制的吸引装置吸净细小结石,禁用勺刮,取尽后再反复用输尿管镜检查,确认无残留结石,胆囊管通畅。用5-0可吸收线双层缝合胆囊底粘膜及浆肌层,还纳入腹后,腹腔镜检查无胆瘘及胆囊床损伤,关闭腹腔,皮肤用可吸收线皮内缝合。
        1.3.2Mc组 直接术前B超定位胆囊,上腹部取一2.5—3.5cm切口,提出胆囊底部切开,用纤维胆道镜取石,同URCL法取石后缝合回纳胆囊,缝合腹壁及皮肤切口。
        1.4统计学方法 计量数据以x±s表示,采用t检验,计算资料采用x2检验
        2 结果
        2.1 两组术后一般情况比较,URCL组手术顺利。无一例并发症发生。MC组1例切口感染4例腹腔积液并感染。2例保守治疗无好转,再次行腹腔镜探查证实为胆囊床撕裂后,行Lc术处理后治愈。其中3例行保守治疗好转。所有保胆术后的患者胆囊收缩功能良好。饮食、消化功能正常,感觉良好。术后随诊时间最长1年半,最大2个月。
        2.2两组患者住院时间、费用、复发率及并发症的比较,差异觉悟显著性,并发症的例数明
显小于Mc组,但URCL组虽然差异无显著性,考虑与例数较少有关,见表2

      
        3 讨论
        3.1 Mc的缺陷 胆囊结石的治疗一直以胆囊切除术为“金标准”,但随着时间的推移,医学发展的不断进步的今天,胆囊切除术所出现的副作用也逐渐被越来越多的人所关注[2]
在人们对生活质量要求越来越高的今天,如何保留具有功能的胆囊同时又降低胆囊结石的复发率已成为人们追求的目标。近年来,借助成熟的内镜技术,纤维胆囊镜微创保胆术开始盛行,相对以往的单纯胆囊切开取石+胆囊造瘘术结石复发率显著降低[3],但是我院开展的Mc术由于其在手术程序上仍存在有一定的缺陷,故有一定的隐患,如:①定位不准,尤其是个别比较肥胖或胆囊位置较深的患者,常需要扩大手术切口,来寻找胆囊,从而失去微创的意义;②无法在将胆囊提出腹壁之前穿刺减压,造成胆囊难以提出,从而增加胆囊床撕裂的风险;③部分合并慢性胆囊炎的胆囊结石病人,胆囊常与周围组织粘连,强行提出易导致损伤与出血;④无法观察胆囊壁修补后重新放入腹腔后有无胆瘘;⑤无法根据术中情况(胆囊功能不正常,胆囊炎症明显,胆囊管不通畅,胆囊床撕裂等)而终止取石改行腹腔镜胆囊切除术。
        3.2 URCL安全可靠,稳定可行,只要掌握相关腹腔镜操作的医生均可完成,同事腹腔镜联合输尿管镜技术可做到优势互补,输尿管镜也可通过取石篮取石、碎石、冲洗,做到“一网打尽”,也能检查胆囊管有无狭窄及胆囊其他病理改变。而腹腔镜的观察引导则将我院以往的保胆取石术前后过程中由“盲目操作”变为直视下操作,从而减少医源性损伤的机会,我们观察结果显示,两组住院时并发症,URCL无并发症,而Mc组有5例并发症,分析原因为切口过大引起皮肤感染,以及胆囊床撕裂后渗血引起腹腔感染,证实了URCL的微创性,又消除了既往的盲目性引起的一系列并发症,同时解决了不能及时处理术中并发症的隐患,使手术操作更合理化,手术医生更从容。
        总之,21世纪的外科将全面进入微创外科时代[4]。内镜技术的不断成熟及联合应用,开辟了微创胆道技术的新高度,多种技术联合治疗胆道系统结石,充分利用各镜的优势达到互补,使安全有效的目的更大化,对患者生理干扰小,真正实现“以人为本”的微创理念,是真正意义上的微创手术。
【参考文献】
1.吴惠泽,安韶康. 纤维胆道镜微创保胆取石朮[J].中国内镜杂志,2015,5(3):71-72
2.仇高信,王俊英,纤维胆道镜138例分析[J].中国内镜杂志,2011,7(3)
3.张宝善 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志,2012,8(7):54
4.杨镇,龚海礁 我国开展微创外科的现状与展望[J].腹部外科2014.11(27)68-69

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