慢性心功能不全的中医药治疗进展

发表时间:2018/9/12   来源:《临床医学教育》2018年8期   作者:苏振武 赵卫国 尚志刚 赵晓静
[导读] 关于心衰病机虽有较多论述,但认识是基本一致的,可概括成为本虚标实之证,心(阳)气亏虚为本,瘀血、水湿、痰浊为标。
哈励逊国际和平医院中医科 河北衡水 053000
        摘要 慢性心功能不全( C H F )又称充血性心力衰竭(简称心衰),中医心衰之病名首见于宋·赵估编《圣济总录·心脏门》,根据慢性心力衰竭的临床表现,可将其归属为中医“心悸”、“怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮” 等病证范畴。长期以来,中医中药在治疗心功能不全方面积累了不少经验,临床确有良好的效果。有关心衰诊断和治疗的研究也在不断更新,近年来中医药对该病的研究取得了很大进步,现笔者将中医药治疗慢性心功能不全的研究进展概述如下。
        关键词 慢性心功能不全; 中医药;综述
        1 病因病机
        关于心衰病机虽有较多论述,但认识是基本一致的,可概括成为本虚标实之证,心(阳)气亏虚为本,瘀血、水湿、痰浊为标。气、血、水三者又可相互为病,相互转化。吴勉华[1]提出阴阳两虚、心脉瘀滞为心衰的基本病机,虽阴阳俱损,但总以阳虚为主,兼有阴虚,为五脏精气虚衰、功能失调的疑难重症;在脏腑病理上虽为多系统虚损性改变,但病变重点以心肾为主;因虚致瘀是充血性心力衰竭血瘀证的病理特点;而气虚血滞是导致体内水液潴留的始动因素;气血阴阳之虚与瘀血、水饮之实的标本虚实之间,表现为因果错杂的转化关系。邓铁涛[2]指出:“心衰的发展与五脏相关,以心为本,他脏为标。”心衰病位在心,却不局限于心,在心衰的发生发展过程中,肺、脾、肾、肝都与心互相制约,相互影响。其病机可以概括为本虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,瘀血水停为标。心主血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动,心之阳气亏虚,鼓动无力,血行滞缓,血脉瘀阻,从而出现心衰。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚,但一旦形成又可进一步损伤阳气,形成由虚致实、由实致更虚的恶性循环。张万义等[3]通过中医文献关于宗气学说的探讨,认为宗气下陷是老年心衰的重要病机。由此可知,心衰气虚阳微,血滞水停,病位以心为主,并涉及肺、肾、脾、肝等其他脏腑,证属本虚标实。宋耀鸿[4]认为心衰的基本病机为阴阳两虚、心脉瘀滞。充血性心力衰竭发病多为各种原发病直接或间接损伤心体(阴),进而影响“心主血”的功能,病理发展始则多因心气虚弱,气不运血;心阴亏耗,阴虚血涩,表现为气阴两虚,心营不畅,进而气虚阳衰,或阴损及阳,而致“阴阳两虚、心脉瘀滞”,成为心衰的病理生理基础,且尤以心阳(气)亏虚,心脏鼓动减弱,营运无力为其病理变化的主要方面。李瑞[5]认为CHF时心肾气虚、瘀血阻滞、水液潴留在脏腑,病理上表现为以心肾为主的多系统虚损性改变。心肾气虚为本,瘀阻水停为标,发病时以标急为主,平时以本虚为著。基本病理变化为本虚引起标实,反之标实又可加剧本虚,从而形成因虚致实、因实而虚更甚的恶性循环。汪慰寒[6]认为脏腑功能虚衰、忧思劳倦、外邪侵袭、饮食所伤是慢性心衰的主要病因。脏腑功能虚衰是本病的基础, 在此基础上复感风、寒、湿、热诸外邪, 很容易影响心脏功能和血脉运行。忧思过度, 心血暗耗, 劳累过度, 心气耗伤, 均能引起心悸气短。饮食不节, 损伤脾胃, 积湿生痰, 痰湿阻遏心阳,则发为心悸、咳喘。周端[7]认为慢性心衰病位在心,但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生过程中,肺、脾、肾、肝都与之相关。若肺失布津、治节无权,肝失疏泄,津液失布,肾阳衰微,水寒不化, 脾不运化,痰湿内生,均可累及心脏。他脏病久及心,或心脏自病日久,也可致心衰形成。
        2 辨证论治
        目前, 慢性心衰的中医辨证分型标准尚不统一,《中药新药临床研究指导原则》 [8]将其分为7 型, 即心肺气虚型、气阴两亏型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型、痰饮阻肺型、阴竭阳脱型。杨培君等[9]将临证分为5型分别施治:心气阴虚型:治宜益心气、养心阴,化瘀肃肺,予炙甘草汤合生脉散;气虚血瘀型:治宜益气化瘀、养心定悸,方用保元汤合桃红四物汤;心肾阳虚型:治宜温补心肾阳气,佐以化瘀利水,方选附子汤加丹参、桃仁、葶苈子、车前子;阳虚水泛型:治宜温阳化饮、泻肺化瘀,方选真武汤合参附汤;心阳虚脱型:治宜回阳救逆、益气固脱,方用四逆加人参汤加味。连林芳[10]治疗心衰也分为4 型; 心肺亏虚、痰浊壅阻型, 治宜遵“急则治其标”的原则, 先燥湿化痰, 方予二陈汤、三子养亲汤加减; 心脾两亏、气血不足型, 方用归脾汤或人参养荣汤加减; 心肾阳虚、饮邪上泛型, 治宜温补心肾、化气行水, 方用真武汤加减; 心肝同病、湿瘀互结型, 常见于久患心脏病之人, 方用四逆散、桃红四物汤合苓桂术甘汤加减。张元[11]在临床中用生脉散,桂甘龙牡汤加减治疗心悸气短型心衰,以益其虚损,补其不足;用葶苈大枣泻肺汤加减治疗心咳喘满型心衰,以泻肺逐饮,补益心肺;用真武汤、桂枝茯苓丸治疗心水肿胀型心衰,以温阳利水、活血化瘀;用参附龙牡汤、独参汤或四逆散治疗心脱肺绝型心衰,以益气回阳固脱。吕世春[12]临证则分为4 型施治: 气阴两虚证, 治宜益气养阴、养血活血, 方选生脉散合炙甘草汤加减; 心肾阳虚证,治宜温阳补肾、阴中求阳, 方选真武汤加减; 水饮内停证, 治宜温阳利水, 方选五苓散或苓桂术甘汤加减; 心血瘀阻证, 治宜活血化瘀, 方选冠心Ⅱ号加减。
        3 专方专用
        唐剑林[13]用益气活血利水法治疗心衰48例,以党参、丹参、茯苓皮、麦冬、益母草、万年青根、玉米须、泽兰、葶苈子、炙甘草、五加皮组方,临床疗效显著者5例,有效9例,无效4例。总有效率达91.7%。宗武三[14]用温阳泻肺方治疗难治性心衰42例,处方:太子参、茯苓、车前子(包)、牛膝各15g、麦冬、制附子(先煎)、赤芍、桃仁、枳壳、柴胡、桔梗、当归、川芎各10g、葶苈子、桑白皮各20g、泽兰30g。心阳虚加桂枝、淫羊藿、鹿角胶;气阴两虚用生脉散;左心衰重用泻肺药;右心衰重用活血利水药五苓散;全心衰加黄芪、党参;痰喘甚加瓜蒌、半夏;小便不利加泽泻、猪苓。结果显效19例,有效21例,无效2例,总有效率为95.24%。张万义等[15]依据宗气“走息道而司呼吸,贯心脉而行气血”的理论,采用升补宗气法,自拟升补宗气汤(方药组成:党参、炙麻黄、知母、升麻、桔梗、当归、川芎)治疗心衰46例,结果治疗组显效率73.9%,有效率19.6%,总有效率93. 5%,对照组分别为50. 0%、33. 5%、83.3%,治疗组疗效明显优于对照组(P<0. 05)。董德保等[16]用真武汤加味治疗慢性CHF患者140例,对照组采用常规治疗,治疗组则运用真武汤加味治疗。结果表明治疗组和对照组总有效率分别为95.0%和86.7%,两组总有效率比较差异有显著性(P<0.05),且两组LVEF、SV、SVI、CI等均有改善,差异有显著性(P<0.05或P<0.01),且未见明显不良反应。提示真武汤可以改善心肾阳虚型CHF患者的心功能。

孙元莹等[17]用参乌冠心冲剂治疗老年充血性心衰,将75例难治性心衰病人分为A组45例和B组30例,两组均给予西医常规治疗,A组加服参乌冠心冲剂,疗程为1个月。结果:A组的总有效率为95. 55%,B组的总有效率为80.00%,两组比较有显著性差异(P<0.05);且参乌冠心冲剂能够有效降低HR、提高SV、EF及CI,从而改善心功能。陈勇[18]用自拟加味真武汤治疗慢性心衰50 例,结果表明加味真武汤有显著抗心衰疗效, 并可提高慢性心衰患者的生活质量, 其治疗组总有效率为90%, 对照组给予西药常规治疗总有效率为72.9%,两组总有效率比较, 治疗组明显优于对照组(P<0.05)。
        4 中药注射液治疗
        近年来,中药注射液开发取得了重大进展,随着中药注射液在临床上的应用,对中药治疗心衰提供了新的手段和方法。吴素琴[19]采用生脉注射液、黄芪注射液联合应用治疗心衰60例,结果治疗组临床心功能改善显效率及总有效率分别为31.66%和81.66%,明显优于对照组(P<0.05,P<0.01)。孟丽华[20]选择68例心衰患者,随机分为治疗组35例和对照组33例。治疗组在常规治疗心衰的基础上加用生脉注射液60ml、硝酸甘油5mg,1次/d, 1周为1疗程。结果治疗组总有效率为85.7%,对照组总有效率为54.5%,两组比较有显著性差异;故认为生脉注射液与硝酸甘油合用治疗心衰优于洋地黄利尿剂。焦晓民[21]将102例冠心病心衰患者随机分成对照组、治疗组,治疗组在常规治疗基础上静滴葛根素,10d为1个疗程。结果:治疗组NYWA心功能分级改善优于对照组(P<0.01)。
        5 现代研究
        安海英等[22]用益气温阳、活血利水法治疗CHF,治疗后血浆血管紧张素II、心房肽、内皮素、一氧化氮水平均降低,提示益气温阳、活血利水法对心衰患者神经内分泌的调节作用与血管紧张素转换酶抑制剂作用部分相似,可改善心衰患者的心室重构;通过抑制血小板的活性,对防止血栓的形成及改善心衰的进程可能有利。金旭鹏等[23]运用参麦注射液(SMI)治疗心衰,对治疗前后内皮功能检测,治疗后NO水平显著升高,ET含量明显降低,表明SMI具有保护内皮并改善其功能紊乱的作用。胡立新等[24]用抗衰保心汤治疗充血性心力衰竭,以3周为1疗程,一般1疗程结束后进行疗效评定。检测治疗前后血浆NO、ET水平变化。结果治疗组总有效率、显效率分别为92.00%、54.00%,显著优于对照组的73.68%、34.21% (均P<0.05)。两组治疗后与治疗前比较血浆NO及ET含量均明显降低(P<0.01),且两组治疗后血浆NO及CT含量变化比较差异均有统计学意义(P<0.01),说明抗衰保心汤可改善CHF心功能,并有恢复NO与ET之间合成释放平衡的作用。
        6 问题与展望
        中医药在治疗心衰方面有着毒副作用小、疗效好且持久等难以替代的优势,近些年随着实验、临床研究的不断深入及中药新剂型的出现,大大丰富了中医药治疗心衰的手段。但同时也存在着许多问题:由于目前关于中医对慢性心功能不全的辨证分型缺乏统一、规范的研究,常常无章可循,使目前临床报告多局限于单中心、小样本,使结果难以重复推广,中医专病、专方的运用给临床医生带来方便,易于选择用药,但又有忽视辨证的弊端,影响了临床疗效。中医对心衰治疗机理的研究尚未充分利用现代药理、客观指标等现代化科技方法和手段,且中药对于心衰的治疗还处于从属地位。综上所述,我们今后尚需加强中医对心衰治疗标准化、客观化、规范化的研究,充分发挥中医药的优势,推动中医药现代化的进程。
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