择期剖宫产的时机选择 张鹤鸣

发表时间:2018/9/10   来源:《中国误诊学杂志》2018年7月22期   作者:张鹤鸣
[导读]

天津市宝坻区妇产医院  天津  301800


        2010年世界卫生组织的报告指出,中国的剖宫产率已达46.2%,其中11.7%的剖宫产没有明确指征。剖宫产率在世界各国也随之升高[1-2]。我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%,且近二十年来,显现持续上升状况。文献报道显示,国内多数医院的剖宫产率在40%~60%之间,个别医院甚至高达70%以上[1-3]。是在努力减少无医学指征剖宫产的同时,剖宫产的时机选择也日益受到重视。有大量孕妇因非医学因素选择在此期间实施“择日”剖宫产。而剖宫产时机选择不当,将会增加新生儿不良结局。因此,本文就剖宫产时机选择问题进行论述。
        一、择期剖宫产时机选择的现状
        在择期剖宫产的时机选择问题上,多个国家已经已指南或建议的形式加以说明。英国国家卫生医疗质量标准署(National Institute of Health and Clinical Excellence,NICE)于2004年推出了剖宫产临床指南。该指南指出,对于没有合并症的孕妇而言,不应当在39周以前实施择期剖宫产,以免增加新生儿呼吸系统疾病的发生率。2011年,NICE修订了剖宫产临床指南,但对于择期剖宫产时机的建议没有变化。美国国立卫生研究院与美国妇产科医师学院2007年指出,妊娠39周前不应当施行因母亲要求的剖宫产,除非有胎儿肺成熟的依据。在NICE的指南推出后,择期剖宫产的时机选择已经发生了显著改变。
        我国目前还没有针对择期剖宫产时机选择的指南或建议。据本院不完全统计,合并妊娠期糖尿病的孕妇通常会在妊娠39~40周之间接受择期剖宫产;其他孕妇,如臀位妊娠、骨盆因素、前次剖宫产史者,往往选择在妊娠38~39周之间接受择期剖宫产。更有相当数量的孕妇因社会因素要求“择日”甚至“择时”剖宫产。
尽管存在争议,目前国际上总体倾向于在妊娠39~40周之间实施择期剖宫产,以降低新生儿呼吸系统患病率。
        二、择期剖宫产时机的相关研究
        20世纪90年代,很多研究表明,妊娠39周以前的择期剖宫产与新生儿呼吸系统疾病有关,增加了新生儿转入新生儿重症监护病房的可能,从而导致医疗花费的增多,以及母儿分离带来的心理问题。如果在妊娠39周后进行择期剖宫产,新生儿呼吸窘迫综合症的发生率可以降低到1/10000。进入21世纪后越来越多的研究发现,医源性早产是导致新生儿严重呼吸窘迫疾病的主要原因,任何孕周择期剖宫产都可能导致新生儿发生短暂的呼吸窘迫和持续性肺动脉高压。
        2009年1月,《新英格兰医学杂志》发表了迄今最大的一项多中心、前瞻性临床研究结果,分析了1999年至2002年美国19个临床中心的单胎妊娠的再次剖宫产病例资料,共有24077例孕足月再次剖宫产,其中13258例为择期为择期剖宫产,排除多胎妊娠和因合并症需要提前终止妊娠的病例后,择期剖宫产的孕周分布为妊娠37周占6.3%、妊娠38周占29.5%、妊娠39周占49.1%。随着终止妊娠时间的推移,新生儿不良结局发生率显著较少(妊娠37周占15.3%、妊娠39周占8.0%),妊娠40周时,新生儿主要不良结局(呼吸系统并发症、败血症、死亡、需转入NICU和住院时间延长)有增加趋势,但病例数较少。该研究表明,除非有胎儿肺成熟的依据,在没有特殊母亲和胎儿指征的情况下,择期剖宫产应在妊娠39周后施行。研究之所以选择再次剖宫产孕妇为对象,是由于随着剖宫产后阴道分娩(VBAC)的减少,美国剖宫产率上升,再次剖宫产的时机的选择成为日益突出的问题。


通常再次剖宫产的时间都会早于初次择期剖宫产,因此研究结果同样对初次剖宫产具有指导意义。
        我国对择期剖宫产的时机选择的研究相对减少。2011年,北京协和医院在国内率先分析了该院择期剖宫产产妇的妊娠结局。该研究回顾性分析了该院2002年至2009年的8716例足月择期剖宫产(初产妇占93%),排除因严重内科合并症进行剖宫产的孕妇后,接受初次剖宫产和再次剖宫产者分别为4565例和409例[4]。研究得到了即无论是初次剖宫产还是再次剖宫产,妊娠39周行择期剖宫产可以降低新生儿围产期发病率和病死率。该研究表明,随着孕周增加,母亲患病率和出血量并未明显增加。而妊娠40周后的初次择期剖宫产,新生儿不良结局增加。
        由于该研究是一项单中心回顾性研究,研究样本量不够大很多结果差异没有统计学意义,如妊娠40周后的再次择期剖宫产仅14例,不具有统计分析的意义,也未能评价死亡率,具有一定局限性。
        三、择期剖宫产时机选择的争论
        双胎妊娠在妊娠期和分娩期的生理和病理变化与单胎妊娠有所不同,双胎妊娠的妊娠合并症较单胎妊娠合并症多,围生儿发病率与死亡率高,因此把握好分娩时机,并选择适合的分娩方式是极其重要的。
有报道大约一半的双胎胎儿在孕36周或之前分娩,这可能与子宫容量增加,子宫张力增加导致宫缩频率增加有关。某些学者对孕36周以前分娩的双胎妊娠进行宫缩检测发现,双胎妊娠平均宫缩频率比单胎妊娠在同孕周有显著的增高,此方法虽不能作为预测双胎早产发生率高,妊娠并发症发病率高并且严重,需要提前终止妊娠,但仍有大部分双胎妊娠,能维持到足月。因而双胎妊娠的分娩时机需要根据母体情况、胎儿状况而确定。
        有报道双胎妊娠的胎肺成熟比单胎妊娠早,因而过期妊娠引起的合并症也比单胎妊娠更早出现,这就提出双胎妊娠是否存在一个安全的孕龄上限的问题。有报道提出双胎妊娠到40周以上应考虑为过期妊娠,因此观察发现妊娠40周以后双胎死产的婴儿与单胎的过熟儿有相同的特征,妊娠40周出生的双胎新生儿体重小于妊娠38-39周出生的体重,这说明双胎的胎儿在妊娠39周后基本停止生长发育,故妊娠40周被认为过期妊娠。因此,在没有并发症的双胎妊娠,如胎儿与胎龄发育和成熟相称,适合的分娩时间在妊娠38周,这样可以避免过期妊娠新生儿的并发症。
        尽管多个国家已经以指南或建议的形式对剖宫产时机进行了说明,并且有大量的研究支持,但一些学者却保持不同意见。他们认为,选择妊娠39周实施择期剖宫产,主要考虑了新生儿结局,特别是呼吸系统并发症,但忽略了其他问题。
        首先,仍有孕妇会在妊娠38~39周自然临产,使相当数量的择期剖宫产变为了急症手术,而大多数现有研究排除了这部分人群,使得手术并发症被低估。有研究发现,妊娠39周进行择期剖宫产,新生儿呼吸系统疾病发生率显著下降。但是有25%的孕妇在妊娠39周前临产,这可能增加了子宫破裂、感染、周围脏器损伤的风险。事实上,早在2003年就有研究认为,在妊娠37周时应对孕妇宫颈长度进行超声测量,以评估妊娠40周以前自然临产的可能性,从而帮助选择剖宫产的时机。
        其次死胎死产的问题。有研究表明,而随着妊娠时间的延长,死胎发生的机会也相应增加。
        再次,高龄孕妇更多的选择了剖宫产作为终止妊娠的方式。这一群体的围产期并发症发生率较高。即便排除了胎儿畸形造成的胎死宫内,高龄孕妇发生胎死宫内的依然高于年轻孕妇。而她们在接受急症剖宫产时并发症的发生概率也更高。因此一些学者认为,多次剖宫产史或高龄孕妇应将择期剖宫产提前至妊娠38周,同时,医疗机构应当根据自身实施急症剖宫产的能力,决定是否将择期剖宫产的时机选择在妊娠39周以后。
        四、双胎妊娠择期剖宫产的时机选择
        与单胎妊娠相比,双胎妊娠更易出现母亲及胎儿并发症,特别是早产、胎死宫内的发生率明显高于单胎妊娠。因此,双胎妊娠择期剖宫产的时机涉及因素更多,更为复杂,关于双胎妊娠择期剖宫产时机的研究也较少。有研究分析,无妊娠并发症的双胎妊娠孕妇的剖宫产结局,其中74%发生了新生儿呼吸系统并发症,危险因素包括母亲年龄>35岁、早产及急诊剖宫产。而妊娠37周后剖宫产出生的新生儿,呼吸系统并发症较低。通过严密的胎儿监护,无并发症的单绒毛膜双胎可以在妊娠37周后终止妊娠,双绒毛膜双胎可以延长到妊娠38周。
        迄今为止,尚未检索到妊娠38周或妊娠39周实施择期剖宫产,并同时分析母儿结局的随机对照研究。而我国目前对于剖宫产时机选择的研究较少,也没有相应的指南。因此,在没有其他医学指征的情况下,在妊娠39~40周之间实施择期剖宫产是一个合理的选择。期待我国今后能够开展多中心、前瞻性的合作研究,获得适合中国人群的研究结果。

        参考文献:
        [1]黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国使用妇科与产科杂志,2003,19:385-388.
        [2]杨慧霞.剖宫产的现状与应对措施的思考[J].中国围产医学杂志,2011,14:2-4.
        [3]侯磊,李光辉,邹丽颖,等.全国剖宫产率变化及剖宫产指征构成比的多中心研究[J].中华妇产科杂志,2014,49:728-735.
        [4]郭琦,李雷,边旭明。足月择期剖宫产的时机与新生儿结局分析.中华围产医学杂志,2011,14:12-18.

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