Turner综合征合并糖尿病一例报告

发表时间:2018/9/10   来源:《中国误诊学杂志》2018年7月22期   作者:王静 章婷 黄德斌
[导读]

长沙市第三医院内分泌科  湖南长沙  410008
        关键词:Turner综合征;糖尿病;视网膜病变;染色体异常


        1.病例介绍
        患者,女,42岁,因发育迟缓40年,多尿多饮3年,视力下降1年余入院。患者于40年前无明显诱因出现发育迟缓,2岁开始走路,7岁后家人发现其反应较同龄孩童迟钝,学龄期读书较同龄人差,青春期至今身高未再长高,且一直未来月经,乳房、外阴未发育,14岁时曾在湘雅附二院就诊,查先天性无子宫,染色体检查结果不详,一直未予处理。3年前,患者出现多尿、多饮、体重下降,当地卫生院查空腹血糖15mmol/L,服用二甲双胍0.25gTid+格列齐特缓释片45mgBID后,血糖较前好转,症状逐渐改善。1年余前,患者出现视力下降,于2016年5月4日在长沙市爱尔眼科就诊,考虑“糖尿病视网膜病变”,患者未予重视,未作相关处理。2017年5月,患者视力下降加重,视物模糊,有飞蚊症,右眼视力下降明显,遂于2017年8月21日再次在爱尔眼科就诊,考虑“糖尿病视网膜病变、双眼玻璃体积血、左眼黄斑病变、双眼黄斑水肿”,测随机血糖21mmol/L,建议控制血糖后行激光手术治疗,现为求控制血糖入住我科。既往无特殊病史。父母非近亲结婚,为第二胎第二产,哥哥生长发育正常,其母孕期体健,过期妊娠,剖宫产,出生无脐带绕颈,孕期无进食补药,无感染及接触放射物质。出生时无窒息缺氧。出生体重约5+斤,身长正常(50cm),哭时声音洪亮,皮肤红润,人工喂养,四月出牙,其母诉抬头时间、换牙时间、顺序及坐爬时间、说话时间及同龄儿童无异(具体不详),2岁开始走路,体型偏瘦。体查:身高 137 cm 体重28 kg BMI 14.9 kg/m2 眼距 3.4cm 腰围 57cm 指间距 139cm 上部量72cm 下部量65cm神清合作,反应迟钝,无腋毛,面部无多痣,无内眦赘皮,无颈蹼,后发际线不低,嗅觉正常,腭弓不高,无耳轮突出,甲状腺不大,肘外翻,胸廓发育对称无畸形,乳腺未发育,Tanner乳腺I期,阴毛II期,双手较大,脚34-35码。神经系统查体未见异常。实验室检查:血常规、大便常规正常,尿常规:葡萄糖+-,PH4.5。生化:肝肾功能、B羟丁酸、血脂、甲状腺功能、TGA、TPO-Ab、尿微量白蛋白及尿总蛋白均正常。糖化血红蛋白8.4%。GAD、IAA、ICA阴性。C肽释放实验:0分钟0.98ng/ml,30分钟0.81ng/ml,120分钟1.37ng/ml。性激素:雌二醇35pg/ml,LH19.34mIU/ml,FSH71.95mIU/ml,孕酮0.2ng/ml,睾酮1.59nmol/L。皮质醇节律、ACTH节律、生长激素无异常。染色体核型45,XO。妇科彩超示幼稚子宫,心脏彩超未见异常。肌电图:1.双胫神经运动传导速度减慢,2.双胫神经SNAP波幅未引出;提示周围神经病损。骨密度:骨质疏松。眼底检查:糖尿病视网膜病变(双,增殖期),玻璃体积血(双),虹膜新生血管(双)。诊断:Turner综合征糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、骨质疏松。入院后予以胰岛素降糖治疗,并予以改善微循环、抗骨质疏松等对症治疗,血糖控制平稳后出院。结合患者意愿未予以激素替代治疗,暂观察。
        2  讨论
        特纳综合征(TS)又叫先天性卵巢发育不良综合征,由于全部或者部分体细胞中的一条X染色体完全或者部分缺失所致,TS的表型是女性,活产女婴的发病率约为1/2000-1/2500[1],由于99%的病例发生流产,所以X单体的胚胎不易存活。TS确诊依赖于外周血淋巴细胞染色体核型分析,约50% 为X单体型45,X,约20%-30% 为嵌合体型,45,X/46,XX,45,X/47,XXX等,还有部分为X染色体结构异常等。研究发现,Turner综合征患者合并自身免疫性疾病的发生率高于正常人群2-3倍,TS患者2型糖尿病、1型糖尿病、先天性心血管疾病、甲状腺疾病、骨质疏松的患病率较普通人群高[2]。Turner综合征的成年女性平均 30%-60%合并有糖耐量异常,可能是其遗传异质性表现[3-5],也可能与其性激素表达异常有关。一些研究提示,Turner综合征患者较早阶段出现的糖代谢异常是胰岛素抵抗,这一机制是细胞内非氧化性糖作用不足,即葡萄糖合成糖原不足[6]。但也有一些研究提示,这些患者糖耐量受损发生率增加的原因主要是胰岛β细胞分泌胰岛素不足,它与这种代谢表型X染色体基因单倍体不足有关。


胰岛素受体底物(IRS)4的基因在Xp22.3-23中,其也是胰岛素抵抗表型的假想候选基因,但其在调节胰岛β细胞分泌胰岛素中的作用还不是很明确[7]。
        该患者的临床表现、体查及实验室检查,TS合并糖尿病诊断明确。患者仅有3年的糖尿病病史,尿微量白蛋白及尿总蛋白、肾功能均正常,但视力下降明显,眼底检查提示双侧糖尿病视网膜病变(增殖期),玻璃体积血,虹膜新生血管,一般来说,糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的发病发展基本上是平行的。Chrousus与助手、Lessell[8]与Forbes[9]报告了Turner综合征的眼部表现这些包括广泛的异常:斜视、上睑下垂、过宽、内眦赘皮、拟红质斜面、红绿色差、白内障、蓝巩膜、角膜星云。Turner综合征的眼部表现为大约有 1/4患者有白内障,国内也有学者报道,TS合并糖尿病视网膜病变的基础上合并有白内障[10,11]。Ophthalmol与Mason [12,13]等都发现TS患者的视网膜血管存在异常。由此可试推断,TS合并糖尿病的患者可能在发生糖尿病前就已经出现了视网膜的病变。TS的诊治上,目的是增加身高,刺激乳房与生殖器发育,防治骨质疏松,主要治疗药物有雌激素、雄激素或加用生长激素等。并密切观察调整,促使治疗目标实现。根据患者目前具体情况,可应用性激素替代治疗(一般用雌孕激素序贯治疗),建立人工月经周期,保护心血管及预防骨质疏松,并使其在心理上得到安慰,减轻心理负担,但因患者及家属未同意而未能进行,目前主要是针对糖尿病予控制血糖治疗,观察病情变化。Turner综合征合并糖尿病患者出现视网膜病变时间早,且眼部疾病进展快,临床上较为罕见,值得临床医生关注。

        参考文献:
        [1]颜纯,王慕逖 .小儿内分泌学[M]版.北京:人民卫生出版社,2006:348-355.
        [2] Godsland IF.Oestrogens and insulin secretion[J]. Diabetologia,2005,48(11):2213-2220.
        [3] 崔秀芳,康晓清.Turner综合征合并1型糖尿病及桥本氏甲状腺炎l例报告[J].中国糖尿病杂志,2013,21(8):757-758.
        [4] 张磷,任梅宏,张晓红.46例Turner综合征患者临床特征及染色体分析[J].中国妇产科临床杂志,2013,11(2):128-130.
        [5] 陈丽娜,向承发.基因重组人生长激素和彬孕激素治疗Turner综合征患儿疗效观察[J].华西医学,2013,26(5):720-722.
        [6] Caprio S,et al. J Clin Endocrinol Metab,1991.
        [7] Haya A,et al. Journal of Pediatric Endocrinology&Metabolism,2006.
        [8] Chrousos GA,Ross JL,Chrousos G,et al. Ocular findings inTurner’s syndrome:a prospective study. Ophthalmology1984;91:926–928.
        [9] Lessell S,Forbes AP. Eye signs in Turner’s syndrome. Arch Ophthalmol 1966;76:211–213.
        [10]王小玲,张 莉.Turner综合征并发白内障 1例[J].陕西中医学院学报,2001,24(6):19.
        [11]邓大同,王佑民等. Turner综合征并糖尿病、甲状腺功能减退症、白内障、感音性聋 1例[J].安徽医药,2008,12(2):149-150.
        [12]Am J Ophthalmol 1998;126:144–146. ? 1998 by Elsevier Science Inc.
        [13]Mason JO,Tasman W. Turner’s syndrome associated with bilateral retinal detachments. Am J Ophthalmol 1996;122:742–743.

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