32例老年人心源性哮喘误诊分析

发表时间:2018/9/10   来源:《中国误诊学杂志》2018年7月22期   作者:崔颖
[导读] 目的 探讨老年人心源性哮喘误诊的一般原因及对误诊病例进行具体分析。

彰武县人民医院
        摘要:目的  探讨老年人心源性哮喘误诊的一般原因及对误诊病例进行具体分析。方法 ? ?将老年人心源性哮喘原发病分类及误诊疾病分类。结果 老年人心源性哮喘误诊率高达74.4%。结论 ? ?老年人心源性哮喘常见
        关键词:老年人;心源性哮喘;误诊


        心源性哮喘是指病人入睡后突然因憋气而惊醒,被迫采取坐位,呼吸深快,重者可有哮鸣音。发病机制:(1)平卧血液重新分布使肺血量增加。(2)夜间迷走神经张力增加,小支气管收缩,横膈上移,肺活量减少。虽然有关心源性哮喘的诊断与鉴别诊断都有详细的描述,但在临床实践中误诊的情况仍较普遍,特别是老年人心源性哮喘误诊的情况更为显著。现将我院自2005年至2015年10年来误诊的老年人病例作一下分析,以引起同行重视。
        1 ?临床资料
        1.1 一般情况 ?
        2005至2015年我院收治心源性哮喘49例,其中43例为老年人,其中32例老年人于门诊或入院后初诊误诊,误诊率74.4%。32例中男性21例,女性11例,年龄65-92岁,平均年龄74.6岁。误诊时间最长3年,最短1天。
        1.2 ?原发疾病类型
        32例中最后确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病者22例(包括陈旧性心肌梗死8例,伴心律失常者8例,伴有陈旧行脑梗死4例,伴有糖尿病1例,伴有高血压1例。)甲亢性心脏病3例,高血压性心脏病3例,风湿性心瓣膜病2例,扩张型心肌病2例。
        1.3 ? 误诊疾病 ?
        7例误诊为支气管肺炎,6例误诊为急性支气管炎,12例误诊为支气管哮喘,还有7例因为病史较长,且反复发作,误诊为慢性喘息性支气管炎。
        2. ? ?误诊的一般原因
        2.1 ?老年人因为心血管系统的退行性改变。
使心肌的顺应性和收缩力下降,生理储备骤减,代偿功能差。许多老年人又同时患有多种累及心脏的疾病,因此老年人容易发生充血性心力衰竭,其发生率之高往往出乎我们的意料,有些临床医师对此缺乏足够的警觉。
        2.2 ? ?慢性呼吸道感染和急性呼吸道感染是老年人的常见病和多发病,呼吸道感染又是心衰的最常见的诱因。临床上看见咳嗽咳痰伴呼吸困难的病例往往首先考虑呼吸道疾病,常将左心衰竭肺淤血的临床表现误诊为呼吸道炎症,将老年人存在很普遍的老年性肺气肿当作慢性阻塞性肺气肿。胸部X线及肺CT检查也经常将肺淤血所致的肺纹理增强理解为慢性支气管炎而做出报告。
        2.3 ? ? 老年人体力活动明显减少,代谢水平降低,因此,心力衰竭时的呼吸困难一般不如成年人显著。因为窦房结及整个心肌传导系统的退行性改变,以及在应激情况下儿茶酚胺释放不足,有的老年人心力衰竭时心率可以保持在正常范围内。因此,老年人心力衰竭的临床表现常常不典型,很容易被忽略。
        2.4 ? ? 在大多数情况下老年人心脏病可以没有心脏杂音,而且已产生杂音的心脏在心力衰竭加重时由于心肌收缩无力,血流变得缓慢,心脏杂音可以显著减弱,严重者可以听不到心脏杂音。


肺部水泡音及哮鸣音明显时又往往将心音掩盖。这些因素都不利于心脏病及心力衰竭的诊断。
        2.5 ? ?临床医师基本功不扎实,询问病史不详细,体格检查不全面,辅助检查也不全面,单一的看某一症状或者体征,对病情缺乏全面的综合与分析,主观思维脱离客观实际,这是造成误诊的主要因素。
        2.6 ? ?辅助检查不完善 ? ?由于没有特异性意义的辅助检查来指导心源性哮喘的诊断,使心源性哮喘的误诊率较高,正常情况下,脑钠肽主要储存于心室肌内,其生理作用为扩张血管,增加排钠,对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素等的水、钠潴留效应。其分泌量随心室充盈压的高低变化,心力衰竭时,心室壁张力增加,心室肌内脑钠肽分泌增加,使血浆中脑钠肽水平升高。N-端脑利钠肽前体是脑钠肽激素原分裂后无活性的N端片段,主要在心肌细胞所受容量负荷和压力负荷增高时由左心室分泌。2008年,欧洲心衰指南近几年不断发表的循证医学结果,已经将脑钠肽和N-端脑利钠肽前体作为筛选诊断心力衰竭首选的临床检测指标,奠定了其在心功能检测方面的地位。N-端脑利钠肽前体半衰期为120分钟,脑钠肽半衰期仅为20分钟,N-端脑利钠肽前体在血液中的浓度比B型利钠肽高5-10倍,故N-端脑利钠肽前体比脑钠肽更适于体外检测,待测标本无需特殊处理。自2015年以来随着我院N-端脑利钠肽前体的化验项目的开展,病人入院时可立即完成N-端脑利钠肽前体的抽血化验,半小时左右可出结果,使心源性哮喘的确诊率明显提高,同时明显减少了心源性哮喘的误诊率。
        3 ? ?误诊病例的具体分析
        3.1 ?误诊为慢性喘息型支气管炎 ? ?
        有些老年心脏病患者心功能长时间处于心力衰竭的边缘,心力衰竭症状反复出现。尤其是每当季节变换时容易发生呼吸道感染而诱发心力衰竭,此时出现咳嗽咳痰、喘息,经充分休息及积极抗感染治疗后,呼吸道炎症消退,心脏负荷减轻,心功能改善,咳嗽咳痰、喘息症状又逐渐消失。如此反复发作,病人自己称作患了“慢性支气管炎”。另外加上老年人常见的老年性肺气肿容易被当作慢性阻塞性肺病,这样就产生了“慢性喘息性支气管炎,慢性阻塞性肺病”的错误诊断。实际上这一过程的本质是心功能的反复恶化与好转。这类患者的共同特点是:心脏损害在前,呼吸道症状在后,两者之间有相当长的时间间隔。
        3.2 ? 误诊为支气管哮喘 ?
        心源性哮喘发作时程度可轻可重,轻症病人发病并不凶险,没有严重的喘憋和紫绀,病人仍可下床活动,肺内有哮鸣音,其状态与常见的支气管哮喘的哮鸣音极相似,但心源性哮喘病人大多有明确的心脏病史和心脏病特点,如心律失常、心界扩大、心脏杂音、心电图及X线检查等方面的改变,只要注意这些资料还是能够做出正确诊断的。临床实践证明:既往无支气管哮喘病史,60岁以后才出现的哮喘,发作时必须做起,重者肺部有干湿性啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,绝大多数是心源性的;支气管哮喘的发病年龄常见于青少年人有过敏史,发作时双肺可闻及典型的哮鸣音,咳出白色粘痰后呼吸困难常常可以缓解,很少有60岁以后首次发病的。严格记住这一概念对鉴别诊断帮助很大。
        3.3误诊为支气管炎或肺炎 ? ?
        由于夜间迷走神经兴奋性升高,平卧位时回心血量增加,肺淤血加重,增加了心脏的负荷,因此心源性哮喘常在夜间发作,具有白天轻,夜间重的特点。有些老年病人白天就诊时喘息已经消失或明显减轻,仅仅有咳嗽咳痰,肺内哮鸣音或水泡音,很容易误诊为呼吸道感染或炎症,但心力衰竭时的咳嗽多为刺激性干咳,夜间、平卧或增加体力活动时明显加重,无痰或者有少量白色泡沫痰,合并感染时可有黄痰,伴有不同程度的呼吸困难。心力衰竭时肺内水泡音可随体位改变而改变,右侧卧时水泡音在右侧,左侧卧时水泡音在左侧,并且抗感染治疗效果不佳。因此可与肺炎鉴别。
        总之,老年人心源性哮喘误诊率较高,老年人由于心脏的老化,心功能明显下降,在各种增加心脏负担的情况下,经常是一些很平常的因素如上呼吸道感染、情绪焦虑、情绪激动、休息欠佳等便可诱发心力衰竭,随着人类寿命的延长,我国社会的老龄化越来越严重,这种病例将逐渐增加,值得广大医生同行重视。

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