后循环闭塞患者血管内介入治疗的可预测因子探讨

发表时间:2018/9/6   来源:《中国误诊学杂志》2018年7月22期   作者:邹兰
[导读] 目的:回顾性分析最近我院后循环的血管内介入治疗出现术后中风患者的临床、影像学资料以及成功预测血管再通相关因素。

长沙泰和医院神经内科  湖南长沙  410005
        摘要:目的:回顾性分析最近我院后循环的血管内介入治疗出现术后中风患者的临床、影像学资料以及成功预测血管再通相关因素。方法:回顾性分析后循环中风患者100例,患者接受支架植入术或者血栓抽吸术。观察并对比患者相关临床和影像学检查资料。结果:①在预后理想患者神经功能缺损得分明显低于预后不良患者,术前行溶栓者明显高于预后不良患者,TICI 2b/3所占比例明显高于预后不良者(P<0.05);②预后理想患者术前进行溶栓处理比例明显高于预后不良患者,差异有统计学意义(P<0.05);发病时间6小时以内优于预后不良患者,差异有统计学意义(P<0.05);③预后理想穿刺的时间在6小时内患者所占比例明显高于预后不良(P<0.05);预后理想血管再通时间在6小时内患者所占比例明显高于预后不良(P<0.01);预后理想患者TICI为 2b/3 比例明显高于预后不良所占比例(P<0.01);④支架植入术和血栓抽吸术患者平均治疗时间、实施抢救患者所占比例,三个月内mRS得分≤2患者所占比例均差异无统计学意义(P>0.05);⑤血管闭塞位置、溶栓处理、支架治疗、血栓吸取、实施急救、发病到穿刺时间均与血管再通情况无相关性(P>0.05)。结论:开始进行治疗时间可以作为对后循环闭塞血管内介入治疗预后的预测因子。
        关键词:磁共振成像;血管内手术;中风;介入


        脑栓塞是致死率和致残率较高的疾病,研究发现,循环闭塞在8小时便会出现神经系统相关疾病,故尽早进行干预是减少并发症的关键[1]。血管内血栓切除术是相对于静脉溶栓对脑部栓塞治疗效果更好,即使这样,仍有部分患者在治疗后出现中风症状。最近美国中风协会(AHA/ASA)认为,对急性脑栓塞治疗宜6小时内(IIb类,证据等级C)[2]。目前已有相关对前循环闭塞行血栓切除术血管成功再通的临床和影像学相关预测因素,而对后循环却无相关研究。由于后循环血管及其血液支配区的功能特点和解剖结构与前循环有很大差异,致使其临床特点与前循环也大不相同,本研究通过对后循环的临床、影像学资料进行观察,探讨患者进行血栓切除术后成功与否的影响因素。
        1.资料与方法
        1.1一般资料
        研究选取2012年3月至2015年我院神经内科收集的后循环闭塞并拟接受治疗的患者100例的临床资料。患者鼻塞范围包括基底动脉、大脑后动脉,或椎动脉V4段。其中男58例,女42例,年龄42~84岁,平均年龄(58.7±4.7)岁。患者纳入标准包括:①患者首次发病,并且发病到入院治疗时间不超过一周;②患者符合美国中风协会(AHA/ASA)中对脑梗死诊断标准,经头颅CT或者MRI确诊为脑栓塞[3];③患者无除卒中外的任何神经功能疾病。
        1.2方法
        患者入院后收集以下数据:年龄、性别、脑血管危险因素(高血压、高血糖和高血脂等),治疗效果得分,症状出现的时间、扫描成像方式,是否在急诊室静脉注射组织类型纤溶酶原激活物(tPA)、手术治疗细节包括股动脉穿刺和最后再通时间等。影像学检查仪器:包括德国GE公司生产的多层螺旋CT,德国GE公司生产的AVANTO 1.5T MRI扫描参数设置为:管电流 250~300 ml,管电压 100~120 kV,;球管的转速 0.4 s/r,螺距 0.531/0.969,矩阵 512×512,视野 18~24 cm,扫描层厚 5 mm,重建层厚 0.625 mm,显影剂采用优维显,剂量为370 mgI/ml,将优维显20 ml+生理盐水10ml进行团注测试(Test bolus),团注测试在鞍上池或颈 4 层面行同层动态扫描,得到血管强化的时间-密度曲线来确定个体化的扫描延迟时间。团注测试完成后,再用优维显60ml溶于30ml生理盐水中进行静脉推注,流速 4.0 ml/s,同时获得平扫和血管增强的图像,扫描范围为第一颈椎或主动脉弓水平到颅顶,获得图像资料后进行CTA以及VCTDSA进行处理,重建后再进行3D图像重建。血管内介入术:患者行手术前三天常规口服lOOmg/d阿司匹林和75 mg/d氯吡格雷,对患者进行持续肝素化,维持患者凝血活酶时间在300s。采用局部麻醉,股动脉穿刺,选用6F导引管血管中穿行探查,至狭窄区域后选用适合支架以及球囊进行扩张。术闭常规抗生素以及心电监护,并服用氯吡格雷持续至少三个月,服用阿司匹林终生。
        1.3评价标准
        溶栓评分(TICI):根据患者MRA检查影像学表现将溶栓评分分为四级:0级,血管闭塞;1级,血管为重度狭窄,虽然显示有微量血流通过,但是远端血管无血流;2级,中度狭窄,显示血流通过,远端可见部分血管分支;3级患者无狭窄,血流动力学无障碍,远端血管分支显示正常。治疗有效定义为溶栓评分(TICI)得分为2b/3[3].功能状态评分采用改良的mRS 评分,标准如下:0:完全无症状;1:尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活;2:轻度残疾:不能完成病前所有活动,但不需帮助能照料自己的日常事务;3:中度残疾:需部分帮助,但能独立行走;4:中重度残疾:不能独立行走,日常生活需别人帮助;5:重度残疾:卧床,尿便失禁,日常生活完全依赖他人;6:死亡。功能恢复理想定义为mRS≤2[4]。
        1.4 统计学方法
        应用SPSS20.0统计软件包进行统计分析,正态分布的各统计指标均以均数±标准差()表示,单变量组间数值比较采用t检验,率比较采用x2检验,分类数据检验采用Fisher检验,多因素分析采用多元回归分析,P<0.05为差异具有统计学意义。
        2.结果
        2.1影响患者预后一般资料对比
        可见患者预后情况与神经功能缺损得分、行溶栓处理和TICI 2b/3有关,具体表现在预后理想患者神经功能缺损得分明显低于预后不良患者,术前行溶栓者明显高于预后不良患者,TICI 2b/3所占比例明显高于预后不良者(P<0.05)。

        表1  影响患者预后一般资料对比

 

 

        3.讨论
        目前认为,对脑梗塞患者血管内介入治疗(包括支架术和血栓抽吸术)后患者预后情况往往与进行治疗的时间有明显相关[6]。研究认为,对脑梗塞在发病到进行手术治疗时间在6小时内的患者临床预后情况要远远高于超过6小时患者[7]。但是,一项大型研究却发现,对多少在进行治疗时已经超过6小时时间窗的患者,其在进行支架术或者血栓抽吸术后,血管再通成功的患者仍然会保持在80%左右,提示治疗时间窗并不是患者堵塞血管能否再通的影响因素[8]。
        对后循环闭塞患者,目前并无明确理论证明治疗时间超过6小时时间窗患者出现中风几率会大大增强。本研究通过对后循环闭塞患者的相关因素进行对比发现,预后理想的患者从出现闭塞症状到进行干预治疗时间窗在6小时内与预后不良患者所占比例并无明显差异,说明6小时时间窗与预后情况并无相关性,其中可能存在其他影响因素。而对治疗后血管再通成功(TICI 2b/3)患者进行分析得出,无论是从发病到治疗的时间窗还是从发病到治疗成功时间窗,6小时均与患者预后情况具有相关性。因此可以认为,进行手术治疗后血管再通情况同样也会影响到患者术后恢复情况,本研究中也已论证。但是,目前临床上进行治疗的患者中,大部分患者从发病到进行手术治疗往往超过6小时时间窗[9]。有研究对中风患者进行分析认为,患者在6小时内进行过溶栓处理的患者,即使进行介入手术超过6小时,患者术后恢复情况仍然是良好的[10]。本研究也显示,预后理想患者在进行介入术前行溶栓处理的患者所占比例是明显高于预后不良所占比例,与文献结果符合。
        究竟患者术前的检查方式是否与脑梗塞患者预后有关,至今未有明确定论。有研究认为,MRI、CT灌注和CT血管造影检查可以作为患者治疗后是否出现中分有关,CT血管造影术与MRI两者预测准确性是无差异的[11]。但是本研究显示,术前是否进行MRI或者CT灌注呈现或者CT血管造影均与患者恢复情况无关。原因可能与这三种影像学检查均会存在误诊、漏诊情况,并不能作为患者血管狭窄的证据,只能作为辅助诊断手段。而血管造影才是诊断的金标准。在对患者介入治疗方式进行对比发现,无论是支架术还是血栓抽吸术,均对血管再通和患者预后无太大差异影响。并且在本研究涉及的因素中,并不存在能够干预血管再通成功率的相关因素,因此对血管再通情况评估上,并无相关预测因子。
        综上,对开始进行治疗时间,以及治疗前是否应用过溶栓处理可以作为对后循环闭塞血管内介入治疗预后的预测因子。进行后循环闭塞的手术治疗方式主要包括支架术和血栓抽吸术,两者治疗上有类似的临床效果。
        参考文献:
        [1]Berkhemer OA,Fransen PS,Beumer D,et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med,2015,372:11–20.
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        [3]Saver JL,Goyal M,Bonafe A,et al.SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med,2015,372:2285–2295..
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        [8]Kowoll A,Weber A,Mpotsaris A,et al. Direct aspiration frst pass technique for the treatment of acute ischemic stroke:intial experience at a European stroke center[J]. Neurointerv Surg,2015,12(2):1572-1574.
        [9]kowitz B,Grandhi R,Horev A,et al. Primary manual aspiration thrombectomy(MAT)foacute ischemic stroke:safety,feasibility and outcomes in 112 consecutive patients[J].eurointerv Surg,2015,:27–31.
        [10] Turk AS,Spiotta A,Frei D,et al.Initial clinical experience with the ADAPT technique:a direct aspiration frst pass technique for stroke thrombectomy[J]. J Neurointerv Surg,2014,6:231–237.
        [11] Sheth SA,Jahan R,Gralla J,et al. SWIFT-STAR Trialists. Time to endovascular reperfusion and degree of disability in acute stroke[J]. Ann Neurol,2015,78:584–593.

 
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