无神经损伤椎管占位胸腰椎爆裂性骨折的治疗

发表时间:2018/9/3   来源:《航空军医》2018年13期   作者:邱明俊1 曹奇2 唐国军3 唐晓军4 黄新云5
[导读] 一般需行椎体开放复位内固定加椎管扩大减压治疗,对于无神经损伤且椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折的治疗,目前尚存在争论。

(南华大学附属第二医院脊柱外科 湖南衡阳 421001)
        摘要:随着经济、建设的飞速发展,车祸伤、高处坠落伤所致的脊柱胸腰椎爆裂性骨折比较普遍,对于有脊髓神经损伤症状合并有椎管占位的爆裂性骨折,一般需行椎体开放复位内固定加椎管扩大减压治疗,对于无神经损伤且椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折的治疗,目前尚存在争论。
        关键词:胸腰椎;爆裂性骨折;无神经损伤;椎管占位;综述
Treatment of thoracolumbar burst fracture with no nerve injury but spinal canal occupied;
Qiu Mingjun,Cao Qi,Tang Guojun,Tang Xiaojun,HuangXinyun;( Spinal surgery,Second affiliated hospital of south China university.Hunan Hengyang 421001)
Abstract:With the rapid development of economy and construction。It is very common to get thoracolumbar burst fracture caused by a car accident or fall down.For the thoracolumbar burst fracture with nerve injury and spinal canal occupied;we need to internal fixation with vertebral body and Expand and decompress the spinal canal.but for the Treatment of thoracolumbar burst fracture with no nerve injury but spinal canal occupied,There is still debate.
Keywords:thoracolumbar;burst fracture;no nerve injury;spinal canal occupied;review;


        临床上对于有脊髓神经损伤症状椎管占位的爆裂性骨折,一般需行椎体开放复位内固定加椎管扩大减压手术治疗;对于无神经损伤但存在椎管骨性狭窄的胸腰椎爆裂性骨折患者的治疗:是选择保守还是手术治疗?如果行手术治疗,是传统开放手术还是微创手术?以及术中是否需要行椎板开窗减压与非减压等一系列问题,目前尚存在争论,本文即将对这类无神经损伤椎管占位胸腰椎爆裂性骨折患者的治疗进行综述。
        1 无神经损伤椎管占位胸腰椎爆裂性骨折的保守治疗
        关于胸腰椎爆裂性骨折的分类方法有很多[1],其中能指导无神经损伤椎管占位胸腰椎爆裂性骨折治疗的不多,2005年由Vaccaor等[2]提出并经STSG修改的TLICS(The thoracolumbar injury classification system)胸腰椎骨折评分系统,是一种简单、实用、可操作性高、对临床治疗方案有明确指导作用的系统,对于单纯的椎体爆裂骨折无神经功能损伤及后方韧带复合体损伤的患者,TLICS≤3分,可采取保守治疗方案;从Mccormack等[3]提出的负荷分担分类法(loadsharingclassifica-tion,LSC)可以看出,该分类法是以骨折椎X线侧位片和CT平扫及矢状位重建的影像学评估为基础进行分类评分,其客观合理的评价了骨折椎体前柱的载重负荷分担的能力,在选择手术治疗方案上能提供有力的依据,是用于指导保守治疗是一个可靠而又易掌握的方法,此分类对LSC评分为6分或更少的患者可选择保守治疗[4];Machino等[5]将TLICS与LSC在临床治疗中联合应用,其结果表明两者存在统计学联系,联合应用两者能有效地减少偏差,能指导选择最优治疗的方案;一些研究[6-9]表明对于无神经损伤椎管占位面积>1/3的爆裂型骨折,保守治疗也能取得很好的效果。
        临床上关于脊柱骨折的保守治疗方法有很多,如身体姿势复位、床支架卧床休息、身体铸型器具或矫形器矫正、功能康复配合中药调理或联合使用这些方法;突入椎管的椎体后缘骨块,即便在早期没能完全复位,经过6个月到2年的椎管自然塑形重建,骨块也可以部分或完全吸收,很少出现继发性椎管狭窄和对神经产生压迫等情况;在畸形、慢性疼痛以及生活能力等方面,保守疗法也可以取得满意的临床疗效,晚期神经功能损伤发生率低。Mumford等[10]报导中显示,41例保守治疗患者中,仅有1例出现了神经症状。如果严格把控好保守治疗患者适应症的选择,采取保守治疗能获得很好的疗效[11],无神经功能损伤的爆裂骨折采用保守治疗能够获得与手术治疗同样的疗效,且其发生的并发症较少[12];同时还有文献显示[13、14],对于手术与非手术治疗的疗效,四年内的疗效对比无明显差异,但远期的疗效,保守治疗组在腰背部疼痛以及活动功能上优于手术组。保守治疗还能减少患者的经济负担,同时也能避免因手术治疗带来的一系列并发症。
        但是,保守治疗的患者也可能因需要长期卧床而带来褥疮性溃疡、血栓栓塞、肺部并发症等并发症,带给患者比本身疾病更严重的后果,而且不便于早期功能锻炼、康复训练以及护理等[1],为了尽可能减少并发症的发生,我们可采用早期佩带胸腰铸型器具或定制的支具适量下地活动,能减少相关并发症的发生[15]。而且保守治疗的患者也有潜在的进一步发生神经损伤和骨折不稳需改行手术治疗[16、17]。保守治疗的部分病人由于潜在的不稳定和在长期持续的生理负荷应力作用下,维持身体平衡在脊椎上的力线逐渐改变需要邻近节段改变应力来调节代偿,因此可能导致脊柱出现渐进的后凸畸形而产生相关的症状。但是,就算是手术治疗也不能完全维持矫正的状态或纠正后凸畸形[18]。还有许多文献[19、20]都表明逐渐形成的后凸畸形与患者神经功能的恢复情况无明显相关性。
        2 无神经损伤椎管占位胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗
        随着内固定技术和手术方式的不断发展与改善,有多数学者[21、22]认为保守治疗限制了患者早期活动,亦不能使椎体骨折达到解剖复位,而手术治疗能早期恢复胸腰椎的稳定性,减少脊髓神经发生继发性损伤的危险,使患者能早期下床活动,防止长期卧床带来的各种并发症;
        2.1传统手术
        孙先润等[23]对比了传统的前路、后路以及前后联合三种手术的临床疗效,认为三种方式都能很好的复位固定伤椎,但前路能获得更好的减压效果,前后路联合要优于单纯前路或后路。
        2.2 微创手术
        2.2.2 椎间盘镜联合经皮椎弓根螺钉棒治疗
        随着脊柱微创技术和内窥镜的发展,对于无神经损伤椎管占位胸腰椎爆裂性骨折能在内窥镜下减压结合经皮椎弓根螺钉内固定,能取得与开放手术相当的临床效果,内窥镜下的减压更精准、更微创,能有效增大椎管容积,减少因血肿机化、瘢痕增生而带来的潜在性并发症。如果能严格把握好手术适应证,椎间盘镜下减压辅助经皮椎弓根螺钉固定治疗无神经损伤椎管占位胸腰椎爆裂性骨折是一种安全、可行、有效且更加微创的手术方式[24]。
        2.3 手术植骨
        为了更多地保留脊柱节段的运动功能,目前临床上手术方式正逐渐向较短节段的固定以及非融合手术治疗转变,蔡福金等[25]采用单纯椎弓根钉器械复位固定不行植骨融合方式治疗无明显神经损伤的胸腰椎爆裂骨折取得了良好的疗效,且具有缩短手术时间、减少手术创伤及失血、减少供骨区并发症和保留了较多运动节段等优点,认为不必要进行常规植骨融合。
        随着手术治疗被越来越多患者所接受,越来越多医生所选择,尤其是后路手术因其解剖简单、创伤小、出血量少及操作简便等优点,长期以来被广泛应用[1],其中微创经皮螺钉固定与传统开放手术疗效方面无明显差异,且经皮螺钉固定具有感染率小、创伤小、出血少等优点[26],是目前治疗无神经损伤椎管占位胸腰椎爆裂性骨折的一种有效可行的手术方式,然而手术治疗在是否需要减压上也存在争议。
        3 关于手术治疗中的减压与非减压
        3.1 直接减压
        临床上对无神经损伤椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折行手术减压的手术指征目前无一定论,Nikolaus等[27]认为当突入椎管的骨块对神经或脊髓造成明显压迫时,应行后路直接减压或前后路联合手术;一些学者研究[28-31]表明在下列情况时需行直接减压治疗:如果CT图像显示骨折块分别在T11、12平面椎管占位比≥35%、L1平面椎管占位比≥45%、L2平面以下椎管占位比≥55%时,或者骨折骨块在椎管内占位使椎管内有效容积直径少于1cm时;如果骨折块在椎管内占位面积超过50%时。
        手术减压的范围不能过大,一般半椎板减压就可满足手术的需要,尽量减少脊柱后柱医源性的损伤,但当半椎板减压不能良好复位骨折块或计划从后路行椎体部分切除植骨融合时才使用全椎板减压[32]。就无神经损伤椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折来说,椎管减压能有效预防后期继发神经损伤的风险,但也存在创伤大、对手术操作的要求高等缺点,李驰等[33]报道的单侧Wiltse肌间隙入路、对侧椎板减压能有效治疗胸腰椎爆裂性骨折,并且相对传统肌肉剥离入路,具有创伤小,手术时间短,对肌间隙入路侧多裂肌损伤小等优点。
        3.2 间接减压
        根据上文提到的减压适应症,我们可以得出对矢状面Cobb′s角<40°、无神经症状突入椎管的骨块占位比<50%且后纵韧带完整、突入的骨块不是过于粉碎的都可考虑非椎板开窗减压的手术方式,如果对无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折的患者过分减压椎板,不但延长了手术时间,也会破坏脊柱原有后柱结构,术后发生肌筋膜炎等并发症的几率升高[34]。Patel等[35]指出当椎管占位比在34%-66%时,进行间接减压最为有效,而椎管占位比超过67%时需要后路或前路手术直接减压;张在恒等[36]认为椎管内占位比的多少并不能作为直接或间接减压的标准,如果患者无脊髓神经损伤,就算椎管占位比>50%也可不用行椎板切除直接减压;后路非减压术与常规后路椎管减压术相比,在手术时间、术中出血量等方面具有明显优势,并且最大限度恢复了脊柱稳定性,保护了脊柱后柱结构,术后并发慢性肌肉损伤及后凸畸形的发生率低。因此,后路非减压术成为临床治疗胸腰椎骨折的另一种重要手段[37]。很多文献研究表明,椎管减压与否,对手术治疗效果无明显差异,术后椎体压缩程度以及Cobb角对比无明显差异,且对患者术后随访脊柱生理结构变化无明显影响,且非椎管减压手术对患者创伤小[38],究其原因,我们临床上所说的非减压手术方式,是常规在伤椎上下椎体或伤椎同时植钉进行撑开内固定的方式,是通过后路器械和韧带张力使骨折复位和恢复椎管形态来完成的,相当于对椎管内容物的间接减压,其机制是通过轴向撑开力的作用使附着在椎体上的纤维环及其周围的软组织牵引骨折块完成复位;同时通过后纵韧带的伸展,利用韧带张力使骨折块向前复位[39],关于后纵韧带在非减压手术中的作用,Yang[40]等人认为后纵韧带在间接减压中起着至关重要的作用,只要后纵韧带完整,不管是什么类型的爆裂骨折、无论椎管占位多少均可行后路间接减压手术,在张在恒等[36]学者在研究中发现即使椎管占位比超过70%但不合并有脊髓神经损伤的患者通过后路间接减压亦可获得有效的椎管减压,尽管会残留部分椎管占位,但患者后凸畸形得以矫正、伤椎高度恢复,但也有研究表明后纵韧带完整紧张组与破裂松弛组在后凸畸形矫正及椎体高度恢复上无明显差异[41]。
        综上述,针对无神经损伤椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折,保守治疗在远期疗效中要优于手术治疗;手术治疗方面,由于微创理念及技术的不断发展,选择微创手术治疗具有创伤小、出血少、住院时间缩短、感染几率降低等优点;另外,后路非减压手术能取得与后路减压手术相同的临床疗效,在严格把握适应证的前提下,具有手术时间短、术中出血量少、术后疼痛改善明显等优点的非减压手术方式不失为一种选择。



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