分体式髌骨爪内固定治疗髌骨骨折患者的效果分析

发表时间:2018/9/3   来源:《航空军医》2018年13期   作者:刘磊 戴勇 冯桂友
[导读] 目的 观察克氏针张力带、生物降解张力带、分体式髌骨爪三种内固定方法治疗髌骨骨折的临床疗效,分析分体式髌骨爪内固定方法的优势。

(江苏省泰兴市第三人民医院 225400)
        摘要:目的 观察克氏针张力带、生物降解张力带、分体式髌骨爪三种内固定方法治疗髌骨骨折的临床疗效,分析分体式髌骨爪内固定方法的优势。方法 回顾性分析137例髌骨骨折患者手术治疗的临床资料。其中使用克氏针张力带内固定的有63例,使用生物降解张力带内固定的有41例,使用分体式髌骨爪内固定的有33例。研究和比较其手术难易程度、治疗效果及并发症。结果 分体式髌骨爪组术后优良率90.9%,生物降解张力带组85.4%,克氏针张力带组79.4%。结论 分体式髌骨爪是治疗髌骨骨折较好的固定措施,固定坚强可靠,并发症少,优于其他术式。
        关键词:髌骨;骨折;内固定


        髌骨是人体内最大的籽骨,在伸膝系统中起连接作用。髌骨骨折为关节内骨折,常伴有伸膝装置损伤,出现髌股关节面不平、骨折近端移位明显,治疗不当易造成创作伤性髌股关节炎。髌骨能够增强股四头肌肌力、稳定维护膝关节、保护股骨髁免于直接遭受外伤性打击的作用、伸直膝关节最后10~15°的滑车作用,应努力修复或重建,不能轻易切除[1];对于移位>2 mm,关节面不平整,给予合并伸肌支持带撕裂的骨折及开放性骨折手术治疗,目的是重建膝关节连续性,尽早恢复膝关节的生理运动功能。该研究通过分析我院上述3种方式治疗髌骨骨折的初期临床疗效,探讨治疗的初步体会。现报道如下。
        1 资料与方法
        1.1 一般资料
        患者入选标准:边缘或纵行骨折同时又移位或粉碎者;骨折块间分离>3 mm或关节面移位超过2 mm;骨软骨骨折移位至关节腔;粉碎骨折合并关节面移位。符合上述标准的髌骨骨折共156例,其中137例(87.8%)获得随访。男83例,女54例;年龄19~77岁,平均47.5岁;受伤致手术时间平均5.7 d(4~9 d);致伤原因:直接暴力导致者50例,直接暴力与间接暴力联合作用导致者87例;上极骨折23例,中部骨折80例,下极骨折34例;简单横行骨折41例,粉碎骨折96例。术前常规行患膝关节正侧位CR片及髌骨轴位CR检查,必要时行核磁共振检查,如患者疼痛十分敏感,麻醉后手术前在手术台上进行相应检查,确保不漏诊[2]。
        1.2 手术方法
        全麻或联合阻滞麻醉下,取髌骨纵行中央直切口(髌前凸向下方横弧形切口)入路,切开皮肤及皮下组织,分离髌前筋膜至骨折断端,清除坏死组织及凝血块,冲洗关节腔,复位骨折,分别在两侧髌韧带扩张部撕裂处伸入手指触摸髌骨关节面,了解骨折复位情况,关节面平整后,点式复位钳临时固定。
        1.2.1克氏针+钢丝张力带固定法  用直径1.5 mm的克氏针,自近折块折面的内、外侧钻入,沿髌骨纵轴,自骨折块的顶端钻出,用手摇钻调整克氏针至针头刚露出折面。复位后,用同一克氏针从近折块向远折块折面的对应点钻入,沿髌骨纵轴自远折块的下端钻出。用手摇钻调整克氏针,使两端在肌膜外面露出约3~5 mm,两根克氏针尽量平行,且将髌骨分成内、中、外三等份,然后用18号钢丝按“8”字型经髌骨前方环绕穿过两枚克氏针头尾部,拧紧打结,将克氏针两端折弯后埋于软组织内。
        1.2.2生物降解张力带固定法  自髌骨下极通过骨折线向髌骨上极平行转2个孔(根据骨折情况,孔道垂直骨折线),测深、攻丝后拧入两枚可吸收螺钉(直径3.5 mm、长度35~50 mm),自髌骨上极横行转孔,可吸收线穿过此孔,“8”交叉绕可吸收钉帽,在伸膝状态下拉紧打结。
        1.2.3分体式髌骨爪固定法   首先修复髌前腱膜,三爪部分位于髌骨上极,二爪部分位于髌骨下极,扩张部探查关节面或透视下调整粉碎骨折,复位钳拉紧加压,上下爪尾部重叠,两枚螺钉锁住。
        1.3 康复方法
        克氏针+钢丝张力带固定法及可吸收螺钉+可吸收线张力带固定法,需大髌骨固定带固定2周,术后2~4周内可行膝关节屈伸练习,禁止负重,分体式髌骨爪固定法,无需外固定,术后次日行膝关节屈伸练习,术后3~4 d可下地行走。



        1.4 统计方法
        所有数据应用SPSS 17.0软件分析进行分析,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
        2 结果
        该组137例患者均获得术后平均6个月(3~12个月)的随访,通过对术后功能评价优良率及并发症情况分析:分体式髌骨爪组术后优良率明显高于其他两组,且并发症发生率明显低于前两组,差异有统计学意义(P<0.05)。
        3 讨论
        髌骨骨折为关节内骨折,治疗原则:修复伸膝装置,尽可能解剖复位骨折,使骨折临床愈合时间缩短,保证膝关节早期有效康复锻炼。Heppenstall[3]:提出髌骨骨折的治疗原则:①重视重建膝关节的连续性;②尽量解剖复位;③尽量完全恢复膝关节的生理运动功能;④应用可靠内固定。
张力带的作用原理:钢丝置于横断髌骨骨折外面,让钢丝与股骨深的支持带一起,使股四头肌作用下的张力传导为作用于髌骨内面的动力型压力,起到促进骨折愈合的作用。
        钢丝张力带固定术作为传统的治疗方法,克氏针可使多个骨块连成大块,钢丝既可使复位的骨块聚为一体,又可消除屈膝是髌骨前方的张力,操作简单,缺点:钢丝可对髌旁组织压迫并引起疼痛,针尾及钢丝尾端可能刺激皮肤,形成皮下滑囊甚至刺破皮肤[4],骨折愈合后需二次手术,钢丝易断裂、残留,取出时损失较大,需向患者术前告知清楚,以免引起不必要的医疗纠纷。
        生物降解张力带固定具备如下优点:①可吸收螺钉其力学强度相当于皮质骨,弹性模量与松质骨相近,在骨折初期能够维持达到固定骨折的要求,不会妨碍骨折断端局部产生微小活动,利于骨折愈合;②可吸收螺钉在体内初始强度维持时间至术后3个月,使维持机械强度满足骨折临床愈合所需时间,6个月后可出现螺钉降解逐渐断裂,12~18个月完全吸收降解,符合骨折愈合规律;③作为非金属材料,不像金属内固定物植入人体组织因电解质腐蚀而释放出金属离子,引发局部组织的炎性反应,不会诱发纤维小囊;④可吸收螺钉能够完全降解,无需二次手术,同时能用于潜在感染的区域,细菌的生长不会影响固定物的吸收,彻底降低感染风险;⑤可吸收螺钉无磁性影像干扰,不会影响CT、磁共振检查结果;⑥骨折愈合与螺钉降解同时进行,不会形成应力遮挡,符合弹性固定;缺点:螺钉抗旋转能力差,钉帽易断,术中需对转孔骨道进行攻丝,螺钉需比实际测量长度略短,对骨折块无明显加压作用,不适合粉碎骨折,术后需附加外固定一定时间。
髌骨爪内固定术遵循了髌骨、髌股关节的解剖及生物力学要求,具备了骨折块间加压,将张力转换为压力的特点,并利用材料本身的特殊性能及爪枝的形状特点,能够多方向、向心性、纵向为主和持续自动地向骨折端施加聚合加压力,从而使骨折复位并固定。①分体式髌骨爪位于髌骨张力侧,其腰部并不紧贴髌骨表面,膝关节功能锻炼时不形成应力遮挡,符合弹性固定的原则,避免了固定物下骨质吸收。②钛金分体式髌骨爪具有优良的生物相容性、低生物蜕变,很少出现因对局部组织刺激引起的不良反应。③为避免骨结构过多破坏,利于骨折愈合,无需在骨质上钻孔。④适用于各种类型的髌骨骨折,尤其是髌骨粉碎性骨折,这是张力带法无法比拟的[5]。⑤手术操作简便、用时短,有效保护了髌骨的血运。⑥兼有复位与固定的双重作用,能早期进行功能锻炼,减少肢体组织的废用性萎缩、关节僵硬等并发症。使用分体式髌骨爪需注意:髌骨爪大小要合适,安放前应适当预弯,尤其是上极中央爪支,术中髌骨爪应紧贴髌骨上下缘,防止术后功能锻炼时爪支脱落。
        目前针对髌骨骨折手术方法较多,从笔者的资料比较,分体式髌骨爪具有固定牢靠,手术创伤小,出血量少,术后负重早,骨折愈合时间短等优点,尤其是对于髌骨粉碎骨折的治疗具有明显优势,优于其他两种手术方式,是目前较为理想的治疗方法。分体式髌骨爪临床应用时间短,目前有关并发症的报道还不多,有待在使用中检验远期的疗效及并发症。
        参考文献
        [1] 肖展豪,李炜明,翁绳键,等.严重粉碎性髌骨骨折手术治疗的体会[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(3):231.
        [2] 王威,李晗,王鹏程,等.髌骨骨折与膝关节稳定装置损伤关系的临床研究[J].河北医科大学学报,2012,1(1):35-36.
        [3] Heppenstall RB.Fracture trcalment and healing [M].Listed Lord:Sandcrs Company,1980:759-769.
        [4] efaivre KA,O Brien P J,Broekhuyse H M,et al.Modified tension band technique for patella fractures[J].Orthop Traumatol Surg Res,2010,96(5):79-582.
        [5] Simonian PT,Roult ML Jr,Harrington PM,et al.Biomechanical simulation of:the anteroposterior compression injury of the pelvis[J].An understanding of instability and fixation.Clin Orthop,1994(309):245.

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