胸腔镜胸腺切除术的进展

发表时间:2018/8/31   来源:《航空军医》2018年13期   作者:姜振杰 罗海燕
[导读]

(大连市第五人民医院  辽宁大连  116000)


        重症肌无力( myasthenia gravis,MG) 是主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病,胸腺切除是重症肌无力较为有效的治疗方法。传统的手术方法术野显露清楚,操作简单,能完成包括胸腺、胸腺瘤及前纵隔所有脂肪组织的完整切除,是治疗 MG 的标准手术方式[1],但创伤大,切口长,破坏了胸骨及胸廓的完整性,疼痛明显,术后恢复时间长。随着胸腔镜技术的发展 和成熟,胸腔镜胸腺切除术已得到越来越多学者的认可[2~4]。
        1 胸腔镜胸腺切除术的适应证
        目前尚无统一的适应证。多数观点认为,对MG患者,胸腺增生或正常,或合并 Masaoka I、II期,直径 < 6 cm 的胸腺瘤,均可采用胸腔镜或辅助小切口行胸腺切除。
        2 胸腔镜胸腺切除术手术方式的选择
        目前尚无一个较为系统的重症肌无力手术疗效的评价方法,多数外科医师认为胸腺组织切除的完全与否直接关系到术后临床症状的改善程度,提倡尽可能做到完全胸腺切除。
        胸腔镜胸腺切除术根据手术入路可分为经单侧胸腔( 右胸或左胸) 、双侧胸腔、颈胸、剑突下入路三 孔法手术,也有单操作孔甚至单孔手术的报道,近来已有机器人手术的报道,不同术式各有优缺点。2.1 单侧胸腔入路
        2.1.1 经右胸入路 单侧入路胸腔镜胸腺切除常采取经右胸入路。右侧胸腔空间相对较大,不受心包阻挡,避开主动脉弓,视野清楚;可沿上腔静脉顺 行分离出左侧无名静脉,清晰显露升主动脉、上腔静脉、无名静脉,增加手术的安全性。该手术方式操作简便安全,且胸腺切除范围如同传统经颈入路手术,能完整切除带包膜的胸腺组织及上下极和纵隔脂肪组织,上达无名静脉,下达膈肌,两侧至膈神经。


右侧入路胸腔镜胸腺切 除术一般适用于非侵袭性胸腺瘤合并MG,缺点在于左侧膈神经显露欠佳,对左膈神经前脂肪、左侧 心膈角脂肪组织清扫困难。
        2.1.2 经左胸入路 经左或右胸入路手术效果无明显差异。左胸入路适用于术前 CT 显示胸腺或瘤体位置偏左侧者,或既往右侧胸腔 手术史致使右侧胸腔致密粘连者。其局限性在于清除右心膈角脂肪、上腔静脉与无名 静脉交汇处脂肪及其他可能出现的异位胸腺颈部脂肪比较困难。
        2.2 双侧胸腔入路
        单侧胸腔镜入路由于解剖位置的限制,对侧脂肪尤其是甲状腺下极脂肪残留的发生率达 70%,而 采用双侧胸腔镜手术可弥补此不足。双侧胸腔入路分别经右、左侧胸腔行胸腔镜手术,每侧胸腔内操作方法同单侧入路手术。
        2.3 颈胸双入路
        颈胸双入路是在原有胸腔镜手术的基础上加做颈部切口清除气管前淋巴结和脂肪,旨在做到最大胸腺切除。颈胸双入路手术时间长,复杂,而且需要 2 组外科医师同时操作,既可以彻底切除双侧胸腺 及脂肪,也可以清扫气管前及甲状腺下极间脂肪,肿瘤和胸腺的完整切除率较单一胸腔入路胸腔镜胸腺 瘤切除术而言得到明显提高,基本达到完全胸腺切除的MG治疗的手术目的。
        2.4 剑突下入路
        与传统的胸骨正中切口开胸手术相比,其显著优势在于保持胸廓的完整性与稳定性,从而有利于降低术后肌无力危象的发生。能达到最大化的切除范围,且剑突下切口较传统正中开胸胸腺切除术具有微创、美容、安全、有效的效果,是更加微创的手术方式。
        3 小结
        总之,相较于传统的正中开胸胸腺切除术,胸腔 镜胸腺切除术治疗MG具有安全、可行、美观的优 点,是治疗MG的重要手段。
        参考文献
        [1]Jaretzki A 3rd,Wolff M.“Maximal ” thymectomy for myasthenia gravis.Surgical anatomy and operative technique.J Thorac Cardiovasc Surg,1988,96(5):711-716.
        [2]高 珂,陈伦元,刘 丹,等.胸腔镜与胸骨正中切口行胸腺切除治疗重症肌无力的早期疗效比较.中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(2):92-95.
        [3]Goldstein SD,Culbertson NT,Garrett D,et al.Thymectomy for myasthenia gravis in children:a comparison of open and thoracoscopic approaches.J Pediatr Surg,2015,50(1):92-97.
        [4]苏 雷,支修益,张 毅,等.胸腔镜胸腺扩大切除治疗非胸腺瘤性重症肌无力.中国微创外科杂志,2014,14(4):340-341.

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