1例肺炎支原体脑炎合并脑梗塞患儿的康复护理

发表时间:2018/8/31   来源:《航空军医》2018年13期   作者:刘永治 林爱兰
[导读] 经过一个多月的精心护理,患儿病情好转转上级医院继续康复治疗。

(福建省泉州市儿童医院  泉州  362000)
        摘要:总结1例肺炎支原体脑炎合并脑梗塞患儿康复期的护理经验。护理要点包括:心理护理、生活护理、康复护理等。经过一个多月的精心护理,患儿病情好转转上级医院继续康复治疗。
        关键词:肺炎支原体脑炎;脑梗塞;早期康复护理;


        肺炎支原体(MP)是小儿呼吸道感染主要病源之一。MP感染不仅影响呼吸系统,尚可引起肺外系统多脏器损害[1]。肺炎支原体脑炎是儿童期支原体感染的常见的肺外表现之一,通常在呼吸道感染后或感染时发病。一组研究表明儿童MP脑炎的预后不容乐观,9%死亡,34%的患儿留有不同程度的后遗症。[2]与成人不同,儿童脑梗塞为多病因疾病,发病率较低。[2]脑梗塞患儿往往存在着不同程度的功能障碍,通过有效的护理干预和护理管理,积极进行有效的科学的康复护理,以促使脑梗塞患儿在语言、运动功能等方面得以康复,提高生活质量。[3]因此对脑梗塞患儿的早期的康复护理更显重要。我科收治1例肺炎支原体脑炎合并脑梗塞患儿,经过康复单元一个多月的康复治疗和护理,病情好转转上级医院继续康复治疗。现将护理体会报告如下。
        1 临床资料
        患儿,男,7岁,于2015.11.22以“咳嗽7天,发热5天”为主诉入住我院呼吸科。入院诊断:1.肺炎-肺不张;2.胸腔积液,入院后予“头孢曲松”抗感染,“甲泼尼龙”抗炎,“布地奈德混悬液,异丙托溴铵、硫酸沙丁胺醇”雾化解痉止咳,“溴己新”祛痰,并于2015.11.23行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术。2015.11.24下午患儿精神较倦,述头晕,四肢乏力,监测血压108/60mmHg,心脏彩超示“可见心律不齐,心内结构未见异常,左心收缩功能正常”;心电图“窦内游走性心律伴不齐,左心室高电压”;头颅CT:双侧大脑半球脑沟增宽增深,考虑支原体脑炎,病情较重,转PICU科继续治疗,于PICU科给予“阿奇霉素”抗感染,“复合辅酶、磷酸肌酸、大剂量维生素C”营养心肌,“脾多肽”提高机体抵抗力,“甲泼尼龙”抗炎,“丙球”对症支持、封闭抗体,“甘露醇”降颅压等治疗,于2015.11.25.7:00突发神志不清,呼之不应,小便失禁,神志不清,双侧瞳孔等圆不等大,对光反射迟钝,四肢肌张力升高,双侧Babinski、Oppenheim、Gorgon征阳性,急查颅脑MRI示脑梗塞,治疗上予大剂量甲强龙及丙球抗炎抗感染,“阿奇霉素联合头孢曲松”抗感染,“阿司匹林及潘生丁”抗凝血,“还原型谷胱甘肽”保肝,“复合辅酶”改善细胞代谢及脾多肽免疫调节,盐酸溴己新祛痰,静脉营养及肠内营养支持等治疗(11.26)床边视频脑电图:异常儿童脑电图,背景为弥漫性不规则慢波活动;(2015.11.27)颅脑MRI:1、"左侧小脑半球及桥脑脑梗死、右侧小脑半球腔隙性脑梗死"治疗后,病变范围较前扩大(累及两侧桥脑)、脑疝形成;2、右侧丘脑腔隙性脑梗死。经积极治疗后,患儿神志状态朦胧,一般情况稳定,反应较前有所改善,双足内收内翻,踝关节趾屈,双足内收内翻用力后可矫正至正常,请神经科主任会诊后以“支原体脑炎并脑梗塞” 于2016-01-13转入我院康复科继续观察治疗。
        2 护理
        2.1心理护理:脑梗塞患儿由于抢救后多数存在语言和肢体上的障碍,无论是患儿或者是家属易产生各类不良情绪,严重者甚至可产生轻生心理。因此对患儿康复期的护理应依据不良心理类型来制定护理措施,有针对性地帮助患儿调整心态,提高积极性,保持乐观精神。患儿转入时意识朦胧,肢体活动障碍、失语,病情重,治疗疗程较长,疗效预后差。加上肺炎支原体脑炎合并脑梗塞小儿病例较少听闻,家长易产生焦虑、恐慌、盲目冲动情绪。责任护士详细了解了患儿的既往病史,向家长耐心讲解疾病的有关知识,讲解脑梗死可以通过物理治疗、康复治疗、药物治疗等适当的措施而达到康复目的,增强患儿及家长治疗疾病的信心。
        2.2生活护理
        协助患儿卧床休息,保持病室内空气清新,定时开窗通风,环境安静。保持皮肤清洁以及床单的干净平整。因患儿正处于朦胧状态,加床挡以防止坠床,需家长24h陪伴。协助患儿每2~3h翻身1次,按摩骨突处,以预防褥疮发生,建立床头翻身卡,专人护理。


保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,定时拍背,协助患儿排痰,必要时应吸痰。加强口腔护理,每日用生理盐水清洁口腔3次,擦洗时棉球蘸水勿过多,以免引起呛咳、误吸。
        2.3康复护理
        脑梗塞发病的早期,预防呼吸道、泌尿道感染、深静脉炎和褥疮外,应着重预防关节孪缩,如不及时采取预防措施,很容易使偏瘫的肢体造成永久的畸形。[4]患儿已出现有“肩下垂”“佛手爪”“马蹄足”等孪缩畸形,在转入我科时神志朦胧,生命征稳定,并病情不再发展,因此本科室的康复单元给予早期进行功能康复锻炼,康复量有由小到大,循序渐进进行。
        2.3.1姿势护理:保持良肢位,所谓良肢位即抗痉挛的良好体位,患者除进行康复治疗训练外,其余时间均应保持肢体的良肢位。患儿已出现有“肩下垂”“佛手爪”“神经源性双足马蹄内翻”等异常姿势,如不维持合理的卧位姿势或对异常姿势不加以纠正,就会影响以后功能的恢复。(1)患侧卧位:患侧在下,患侧上肢前伸,肘关节伸展,前臂旋后,手指伸开,掌心向上。健侧置于体上稍后,不能放在身前。患侧下肢在后,髋膝关节微屈,足底蹬支撑物或用足托板。(2)健侧卧位:取健侧在下,患侧上肢下垫自制软枕,肩关节屈曲90—130度,肘、腕伸展,前臂旋前,腰微背伸,手指自然伸展。患儿下肢在前,髋、膝关节呈自然屈曲位,下面也用软枕垫好。(3)仰卧位:面略朝患侧,患侧上肢置于比躯干略高的软枕上,防止肩甲后瘫,前臂旋后,手心向上,手指自然伸展。患侧臀部及大腿下垫软枕,防止骨盆后缩,注意防止髋关节外展外旋。患儿由于长期卧床,主要采取以上三种体位每2h更换一次。患儿左上肢肌张力低,右上肢及双下肢肌张力高,双足内收内翻,踝关节趾屈,双足内收内翻用力后可矫正至正常。在双足底各放置医用护理三角形垫支撑体位。
        2.3.2功能训练
        1、按摩:病情稳定后,早期可进行床上按摩。通过按摩舒通经络,改善血液循环,缓解疼痛,预防压疮,预防关节僵硬及深静脉血栓。锻炼时应视具体情况来定活动量及时间。要轻柔缓慢地进行,力量中等,对瘫痪肌予以按摩、轻捏,对拮抗肌予以安抚性的按摩,使其放松。穴位按摩方法:患儿取仰卧位,从上肢的外关、合谷、曲池等穴位开始,到下肢的足三里、环跳、委中、阳陵泉,然后再到太阳穴、百会穴等,开始按摩时,应由轻到重,由慢到快,先浅后深等方式,给于患儿按摩3次/日。小儿配合度较差,要有足够的耐心,避免操之过急,过度疲劳,发生意外。
        2、关节被动活动:给患儿做各关节被动活动。经常注意检查患儿各关节、肢体的位置,经常变换姿势,并人为地帮助其活动,多对患儿肢体做搓、揉、拍、扪等动作。每个关节做简单的被动活动,每日3—4次,每次每个关节做被动屈伸5—6次。
        2.3.3言语功能训练:患儿转入后意识渐渐转为清醒,但处于失语状态,除了治疗师每天1次,每次30分钟给予专业的语言训练外。责任护士同家属一起进行听理解训练和语音训练:摆放几张常见物品的图片在桌上,说出物品的名称或功能让患儿指出相应的图片。让家属说出患儿平时喜欢的东西,指导患儿模仿其发音。
        2.3.4吞咽功能训练
        (1)进食训练:刚开始选择原味米糊,不宜饮水或流食,以免呛咳。量由少到多,从5-10ml开始,选用小而浅的勺子,每次进食前先进行寒冷刺激诱发吞咽动作,确实有吞咽功能后才开始进食。从臼齿处喂食,尽量把食物放在舌根以利于吞咽。进食过程中证实完全咽下后进行,速度不宜过快,进食时间持续30分钟为宜。喂食过程中出现咳嗽时,应停止喂食,让患者休息30分钟后再试。若发生呛咳情况,应立即将食物排出。
        (2)物理因子治疗:配合使用吞咽功能治疗仪,将两组电极片均放置在舌骨上区,其中一组电极片放置在两侧颏舌骨肌运动点,另一组电极片则放置在两侧下颌骨肌运动点。[5]电刺激强度以患者能耐受并能观察到被刺激肌肉收缩为度,同时嘱患者在电刺激期间练习用力吞咽动作。治疗时间为每天一次,每次持续20min。
        3 小结
        肺炎支原体脑炎合并脑梗塞起病急,致残率高,本病例患儿刚转入时处于朦胧状态,后转为清醒,为失语状态,姿势异常,吞咽功能异常,及各种肢体功能障碍,通过采取有效的康复护理,注重心理护理和生活护理。经过1个多月的精心护理,病情好转后转上级医院继续康复治疗。

        参考文献
        [1]徐红贞,李灿萍,陈彩莲.支原体感染患儿以脑炎首发合并多系统损害的护理[J].护理和康复,2011,9(10)783-784.
        [2]陈光福.实用儿童脑病学[M] 2016,368-370  382-383
        [3]李晓捷.实用儿童康复医学[M]2016,177
        [4]李敏.急性脑梗塞患者72例早期康复的临床护理[J].河北医学2013,12(19)1909-1910
        [5]高婧慧,王强,李明,孟萍萍,张子青.神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍患者舌骨喉复合体动度的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2015,5(37)348-352
        作者简介:刘永治  学历:大专学历,职称:主管护师,职务:护士

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