大数据视角下的医疗保险全民覆盖

发表时间:2018/8/23   来源:《健康世界》2018年14期   作者:谷雨
[导读] 医疗保险大数据引起了政府及社会各界人士的高度重视,大数据对医疗保险的治理具有重要贡献,但是在医疗保险治理过程中,未充分意识到大数据的重要性

四川省江油市人民医院急诊科  621700
        摘要:近几年,医疗保险大数据引起了政府及社会各界人士的高度重视,大数据对医疗保险的治理具有重要贡献,但是在医疗保险治理过程中,未充分意识到大数据的重要性。医疗保险全民覆盖包括人人参保、缴费、报销。而非正规就业及人口流动给医疗保险全民覆盖带来了一定难度。大数据可以有效应对该问题,采取手机信号定位、民政数据库对接、多部门整合、医疗费用大数据等,实现医疗保险全覆盖。
        关键词:大数据;医疗保险;全民覆盖


        最近几年,随着大数据时代的到来,社会各界领域都带来了重要变革,医疗保险行业也如此。医疗保险大数据是大数据重要构成之一。但是目前人们往往更倾向于大数据的信息化作用,而未能意识到大数据对医疗保险治理的重要作用。在学术研究界对医疗保险大数据的相关研究比较少。本研究充分利用医疗保险大数据,探讨医疗保险实践,将大数据应用在医疗保险治理中,以医疗保险全民覆盖为例,指出未来应用医疗保险大数据开展医疗保险治理的发展方向。
        一、医疗保险全民覆盖定义
        医疗保险全民覆盖从字面意思上理解即医疗保险覆盖全体国民。此概念借鉴全面健康覆盖,提倡全体国民获得高质量的医疗卫生服务。本文认为,医疗保险全民覆盖可分为人人参保(医疗保险参保人均参加医疗保险制度)、人人缴费(医疗保险参保人均缴纳医疗保险费)及人人报销(参保人患病时可获取基本医疗报销)。
        二、医疗保险全民覆盖
        在中国基本医疗保险中,未实现人人参保,无法实现医疗保险全覆盖是常态;中国职工医疗保险不是按照家庭单位进行缴费,城乡居民医疗保险采取定额缴费方式,操作简单,管理费用少,中国基本医疗保险缴费不公平,并且不同地区医疗保险缴费率差距较大;转外就医、异地急诊、异地安置等人群以往采取先垫付后报销形式,费用报销手续繁琐,周期长,增加人们负担,现在政府建立医疗保险异地就医结算平台,解决异地安置人员即转外就医人群的住院费用,但是无法解决门诊费用及其他人员的门诊及住院费用。
        三、医疗保险全民覆盖困难
        (一)人口流动
        中国流动人口规模巨大,给医疗保险参保及待遇都带来了一定挑战。人口流动性大,跟踪难度大,易出现断保现象,缺乏医疗保险。


同时,中国人口流动多是以家庭为单位流动,户籍地很难追踪流出人口,难以实现户籍地参保。流入地对流动人口参保重视性不足。流动人口容易被户籍地和流入地忽视,未能实现医疗保险全覆盖。如果流动人口未能参保,将影响医疗全民覆盖。流动人口即便被户籍地纳入医疗保险,还可能出现保险无报销、保险低报销等情况,降低继续参保积极性。医疗保险异地就医联网结算,解决了流动人口的住院待遇,但是无法解决门诊待遇。医疗机构因缺乏流入人口参保地医疗保险经办机构监督,增加诱导需求动机,甚至两者还可能合谋骗取医疗保险基金。
        (二)非正规就业
        非正规就业具有不固定性、不规范性、不稳定性,收入低,不愿意参加医疗保险,增加了参保难度。非正规就业形式灵活分散,增加了医疗保险经办机构征收保费的困难性。即便非正规就业愿意参保,但是难以核定收入。社会医疗保险通过实行家庭联保的方式,将医疗保险拓展到非就业人群中,降低了管理成本,给医疗保险全民覆盖带来负面影响。
四、大数据在医疗保险全覆盖中的应用
        (一)大数据推动人人参保
        中国人使用移动手机的用户数量已达到13亿,并且中国手机采取实名制。对此,通过手机信号定位,对流动人口及非正规就业来说,医疗保险机构将基本医疗保险和手机实名登记人姓名相匹配,快速识别流动人口是否参保,若未参保,需采取电话、短信等方式通知参保,同时,医疗保险机构连接民政大数据,确定人口流动和非正规就业的家属,同步流动人口家属办理保险。
        (二)大数据推动人人缴费
        整合多个部门的大数据,获取参保人员家庭的相关信息,确定医疗保险保险征收标准。根据大数据分析预测家庭的收入情况,将家庭收入划分成若干段,设置每段收入的均值及上下限,实行固定比例缴费,提高医疗保险筹资公平性。在人人缴费方面,大数据可以提升医疗保险筹资公平性,建立风险调整机制。风险调整机制包含多种个人信息,包括性别、年龄、慢性病、职业、医疗支出及健康状况等,智能审核支付方式,以参保人大数据作支撑。随着时间推移,实行风险调整机制。
        (三)大数据推动人人报销
        基于大数据,人人属地参保若得以实施,则多数人的报销问题也可以得到解决。只有少数人报销问题仍然无法解决,大大增加了人人报销的业务量。通过大数据分析,各省可以以省为单位,向其他省份实行总额预付,提高就医地所在省份医疗保险经办机构监管本地医疗机构。另外,各省通过利用大数据计算各个地区异地就医费用分布情况,把每个地市的异地就医患者医疗费用录入就医医疗保险经办机构管理中,设计上述制度,降低异地就医医患双方道德风险。基于大数据医疗保险费用,发挥大数据对人人报销的作用。
        五、讨论
        随着人口流动加剧,非正规就业日益普遍,给医疗保险全覆盖带来难度。如何实现医疗保险全覆盖对理论和实践都具有重要意义。大数据对医疗保险全覆盖带来新思路。通过手机定位、连接民政数据,帮助确定参保覆盖面指标,实现人人属地参保;通过整合不同数据库,最大程度提高医疗保险筹资公平,实现人人缴费;通过分析异地就医人员医疗保险费用,解决异地就医结算问题,实现人人报销。充分发挥大数据实质性数据,给中国医疗保险治理带来重大改变。
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