基于ICU成人机械通气患者实施镇静镇痛策略探究

发表时间:2018/8/23   来源:《健康世界》2018年14期   作者:罗文
[导读] 在ICU患者接受机械通气治疗的过程中,各种心理和生理的痛苦对患者的治疗有严重影响,基于此,给予患者实施镇静镇痛措施具有十分重要的意义

湖北荆州市中心医院
        摘要:在ICU患者接受机械通气治疗的过程中,各种心理和生理的痛苦对患者的治疗有严重影响,基于此,给予患者实施镇静镇痛措施具有十分重要的意义。本文将就ICU成人机械通气患者实施镇静镇痛策略当前的研究状况实施综述,希望能够提供给相关人员一些参考。
        关键词:ICU;机械通气;镇静;镇痛


        引言:
        在重症医学体系中,ICU发挥着至关重要的作用,越来越多的重症患者在ICU得到了有效的治疗。然而,大部分患者进入ICU之后,都面临着疼痛、呼吸抑制、躁动焦虑等生理和心理的问题,并且在接受机械通气治疗时,这种痛苦会更加强烈。因此,有必要采取措施,来解决这些问题。相关统计数据表明,ICU患者中有60%到90%需要实施镇静镇痛,从而使得患者的疼痛、躁动等得到缓解,才能保证患者的治疗,机械通气的正常进行。可以说,镇静镇痛已经成为ICU患者得到的有效治疗的不可或缺的内容之一。本文将通过对当前ICU镇痛镇静策略的研究现状展开综述,以此作为临床开展镇痛镇静治疗的相关依据。
        1 一般策略
        1.1 持续镇静
        所谓持续镇静策略,就是通过静脉输注的方式向患者持续提供镇静药物,与间歇提供镇静药物相比,该模式下,患者自身血液中药物浓度的稳定性,将更加有利于患者保持镇静。采用比镇静策略,镇静剂的使用必须以滴定法提供,从而避免患者产生药物蓄积,进而尽量缩短机械通气时间和在ICU治疗的时间;也有利于患者日常神经系统检查。
        1.2 协议镇静
        所谓协议镇静,就是护理人员通过标准算法和镇静评分表,确定镇静剂、镇痛剂的使用量,进而让患者保持在轻度镇静的最佳状态下。该策略的具体实施,通常需要两名医师与三名护理人员相互配合,将协议已看板的形式张贴在患者床边,由责任护士通过对患者评分系统的监测,从而对患者的镇静水平实施有效调节。然而该策略的应用有一定局限性,特别是在人员数量有限的情况下,难以实施。
        1.3 每日中断镇静(DIS)
        每日中断镇静,就是在一定时间内,对静脉注射镇静剂或镇痛剂实施短期暂停、停止。通过这种方法,能够更好的确定药物使用的最小量,从而尽量避免发生药物蓄积,有利于患者保持清醒意识,提升患者在无镇静剂状态下的耐受能力。Kress JP等在对DIS展开调查后发现,采用DIS策略的患者,其使用的吗啡用量更低,可以有效的避免患者处于过度镇静状态,并有助于缩短机械通气和在ICU治疗时间;同时,他们也发现,DIS在临床上应用有一定的额局限性,主要是由于护理支持的缺乏,以及容易形成患者的心理后遗症。也就是说,DIS的应用,还需要进一步研究和实践证实。
        1.4 程序化镇静镇痛(PSA)
        PSA[1]就是在将镇静建立在镇痛前提下,通常包括镇静方案制定、镇静镇痛评估、每日唤醒以及镇静镇痛撤离等四个方面。


有学者对此展开研究分析,认为PSA引用于ICU机械通气患者,能够降低镇静药物用量,有利于患者尽快脱离机械通气,同时还能够有效控制谵妄发生概率[2]。
        1.5基于镇痛的镇静
        该策略是在为患者实施成分镇痛的基础上,尽量少的或者避免使用镇静剂。该模式应用方法如下:患者接受气管插管后,在必要的时候,向患者注射2.5mg到5mg吗啡;若患者产生轻微不是,则可不予干预,以口头劝慰;若患者有谵妄现象,可为患者实施1mg、2.5mg甚至5mg的氟哌啶醇静脉滴注;如果患者依然存在不适感,可给与丙泊酚;丙泊酚可以根据患者的状况重复使用,但总次数必须限制在3次以内。Devabhakthuni S等通过十项试验得到以下结论:通过给策略的应用,镇静剂的用量得到了有效控制,不良事件也有显著降低。
        1.6 早期目标导向镇静(EGDS)
        该策略是在为患者实施镇痛的基础上,医师结合患者的实际状况,制定患者的镇静目标,通常RASS在-2到1之间,护理人员则依据镇静目标、镇静评分,决定镇静剂的使用量吧,并以此为基础的早期护理干预。该策略,要求对于机械通气时间超过24小时的患者必须在插管后12h内展开干预,由医师实施针对性管理,镇静剂的用量保持在0到1.5μg/(kg·h),护理人员对患者没4h做一次RASS评估,并依据评估的评分,决定药剂的滴定用量;在需要的前提下,可增加适量丙泊酚,要控制再最低有效剂量基础上,从而使镇静更具有效性。Shehabi Y对该策略与常规镇静策略展开对比研究,结果表明,采用EGDS策略有助于患者实施早期轻度镇静,同时有效控制了镇静药物的使用量。
        2 综合策略
        2.1 以患者为中心的镇静镇痛策略
        该策略最早是由Sessler CN提出的,认为也能够就药物的使用和患者的镇静加强评估,同时要充分尊重患者的需求展开镇静镇痛措施。该策略的实施重点在于,要强化医师、护理人员以及药剂人员的跨科室管理;早期关注或许会对药物治疗和支持疗法产生一定的影响;对患者的疼痛、躁动程度使用科学有效的工具予以检测;使用合理的要去对器官功能展开科学管理;通过DIS、间歇疗法以及基于镇痛的疗法实施综合应用,并以制定的镇痛镇静目标为基准,确定药物滴定剂量,最大程度的预防戒断综合征。该策略,在2015年得到了德国临床指南的推荐应用,认为能够有效预防患者焦虑和谵妄。
        2.2 集束化策略
        集束化策略也有不同的形式(1)ABCDE集束化,这是一种建立在循证医学基础上的镇痛镇静干预策略,具体内容有每日唤醒、呼吸同步、药物的合理选择和应用、谵妄等症状的监测、运动康复。赵英娜[3]等通过研究提出,要想有效实现ABCDE集束化,必须强化医师、护理人员、物理治疗是以及呼吸治疗师等不同医护人员的综合管理;应用该策略,能够有效预防患者谵妄、乏力等,同时能够有效缩短患者的治疗和住院时间,改善治疗效果。在此基础上,Marra A等增加了疼痛评估、预防、管理以及家庭参与等两项内容,提出了ABCDEF集束化。这种策略能够进一步提升资源的优化利用率,引导家庭参与到患者的康复护理中,有助于患者尽快康复。(2)PAD集束化。该策略的理念基础是疼痛、躁动和谵妄三者相互联系,不可忽略任何一个,否则都会使患者的状况无法得到有效保障。基于此,由跨学科小组,对患者的情况作出综合评估,并达成共同协议,护理人员以此协议作为评估、管理和护理的展开基础。在这个过程中,护理人员发挥着核心作用。研究和实践均已经证明,采用PAD策略,能够让护理质量得到有效提升,也能够有效预防过度镇静。
        2.3“eCASH”策略
        该策略的核心在于,以对患者实施镇痛为方法,在使用最小剂量镇静剂的前提下,以全面的人文关怀帮助患者实现早期舒适,该策略也被认为是PAD策略的进一步深化。“eCASH”策略下,对患者实施有效的镇痛是所有内容的前提,所以要定期对患者实施疼痛评估;同时,以滴定法为患者提供镇静剂;强调护理过程中以患者为核心,给与患者充分的尊重,并重视家属的参与度。
        3 小结
        在ICU成人机械通气患者的镇静镇痛策略中,当前应用较为广泛的是以患者为中心,为患者实施镇痛为基础的轻度镇静,并采取可靠有效的监测方法对患者的状况展开监测,保证镇静镇痛的安全性。
参考文献:
[1]侯丽,何蕾,朱红娟,等.ICU机械通气患者实施程序化镇静的 效果观察及护理[J].中华全科医学,2013,11(4):647-648.
[2]平丽,邵亚娣,俞丽丽,等.以浅镇静为目标导向性程序化镇静 镇痛方案在机械通气重症患者中的应用效果[J].中华现代护 理杂志,2016,22(26):3793-3795.
[3]赵英娜,刘华平.ABCDE镇静镇痛集束预防ICU机械通气患 者谵妄和乏力的研究进展[J].中国护理管理,2015,15(7):876-880.

 
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