医院医保工作管理精细化探讨

发表时间:2018/8/9   来源:《中国医学人文》2018年第6期   作者:谢俊蓉
[导读] 随着新医改不断推进,我国已经基本形成了全民医疗保障制度。
新津县人民医院,四川省成都市611430
  摘要:随着新医改工作的持续推进,我国的医疗保障制度也越来越完善,已经基本覆盖全体民众。医保工作质量关系到医院的生存与发展,在新时期如何完善患者和医院之间的关系,开展医保精细化管理是现代医院发展过程中的重要内容。本文对医院的医保工作精细化管理措施进行分析与探讨。
  关键词:医院;医保工作;精细化管理;对策
  引言
  随着新医改不断推进,我国已经基本形成了全民医疗保障制度,医保的覆盖范围也越来越大,而且参保的人数不断增多,在医院就医的人群中,医保患者占据了更多的份额,医保付费在医疗机构的总体收入中所占的比重也越来越高,为患者减轻了很大负担。随着医保制度的不断完善,医院和患者之间的关系已经从原来的单纯的交易关系变成了患者、医院、医保机构三者之间的关系,而且新医改政策的不断推进,也给医保制度的完善带来了更多机遇,同时也带来了挑战。随着社会不断发展,人们的维权意识越来越强,消费意识也不断增强,他们可以更加自主地选择不同的医院,而且对医保政策以及医院的政策有更多的了解,同时,医保部门还提出了很多新的要去,在这种背景下,医院就必须要改变传统的管理理念,对医保工作进行精细化管理,兼顾医院和患者双方的利益,这也是未来医院发展过程中的重要研究内容。
  一、医院医保工作精细化管理的重要性分析
  精细化管理是一种高效的管理模式,能够使常规管理逐渐转变为深入管理,进而有效提高管理效率。对于医疗机构而言,精细化管理是降低成本的重要途径,在很多医院中的应用变得越来越广泛,精细化管理可以通过细化管理规则、采取最经济的手段优化管理模式,达到理想的管理效果,使得各个目标都得以落实,实现整体的执行效果。
  精细化管理对于医院的发展具有十分重要的意义,通过对医院的医保工作实行精细化管理,可以真正提高医院医保管理水平,其重要性体现在以下几个方面:
  第一,获得群众认可。随着我国的医患问题越来越突出,在医院的管理过程中想要获得群众的满意和认可,变得越来越重要,医院必须要落实医保政策,对医保中的相关问题进行解释,从而获得群众的认可、理解和支持。采用精细化管理也可以对传统的医保管理理念进行创新,从而为患者提供更加优质的服务,并且对服务行为进行明确,从而确保医院从事医保工作的人员态度更热情,简化服务流程,减少病人的等待时间,提高工作效率和患者的满意度。
  第二,可以满足医保管理部门的要求。随着医改过程的不断落实,医保管理机构对医院的监控更加严格,对于一些不合法的医疗行为进行了处罚。通过精细化管理,可以使得医院的各项管理工作变得更加规范,加强内部控制,从而对医疗费用进行控制,对医院的医疗行为进行管理,达到医疗保险的要求。
  第三,推动医院的发展。由于群众对医保的要求不断增加,医院作为人民就医的主要场所,必须要加强改革,加快改革。精细化管理可以帮助医院建立切实可行的管理架构,有助于医院的管理人员对医院的相关制度进行完善,从而确保各个环节的分工都更加规范,提高医院工作效率,促进医院的各项业务都能实现良性发展。
  二、当前医院医保管理存在的问题
  (一)医保管理理念陈旧
  医保管理是医院发展过程中的一项重要内容,是不断提高医院的发展水平的有效途径。当前医院的医保管理过程中,理念陈旧导致医院的医保管理问题越来越明显,有的医院管理人员还以传统的计划经济时代的理念来指导医院的医保管理工作,对医院发展产生了十分严重的影响。
  (二)医院的医保制度不完善
  管理制度是医院医保管理工作顺利开展的重要保障,在医院发展过程中必须要不断提高医院财务管理制度的规范化程度,为医院医保管理提供坚实的支撑。但是当前医院医保管理制度不够完善,在医保管理过程中出现了一些不规范、不合理的医保账目,对医院的经济效益带来较大的危害和影响。
  (三)医院的财务管理队伍水平不高
  在医院的医保管理过程中,管理队伍的综合能力水平直接决定了医保管理水平。医院的医保管理队伍水平不高,有的医保管理人员缺乏风险意识,依旧按照传统的观念开展医保管理工作,在医保管理过程中开展的工作内容比较简单,没有真正发挥出医保管理的重要作用。
  (四)医患矛盾突出
  在市场经济条件下,很多医院的过于重视经济效益,忽视了医院本来是为患者提供治疗和救助的场所,所以导致医患矛盾越来越突出,比如政府的财力投入不足、医保制度不完善、患者以及家属对医院的医疗制度不够了解、患者缺乏相应的医保知识等,导致很多患者在与医院产生矛盾纠纷的时候僵持不下,加上有的医务人员的职业道德缺失,出现了一些不正当的行为,导致医患矛盾愈演愈烈。
  (五)医保政策的宣传力度不足
  医保政策是经常变化的,是随着我国的经济水平发展而不断变化和改革的,其目的是为了更适应现代社会的发展,促进医院改革。但是在医保政策的变动过程中,相关部门没有做好相应的宣传,导致有的医保患者对医保的报销比例、门槛费用以及就医流程等不够了解,没有详细掌握和了解医保政策,只是对医保政策有简单的了解,所以在就医过程中容易与医务人员发生纠纷,这样加大了医院的医保工作难度。
  三、医院医保精细化管理的具体措施
  (一)改变医保管理理念
  在当前背景下,医保管理对于医院发展的重要性越来越明显。医保管理是医院实现可持续发展的重要保障,对于医院而言,在改革过程中,必须要进一步强化医院医保精细化管理工作,在内部加强对医保工作精细化管理的意义的宣传,在医院内部建立全新的医保管理制度,对医保管理模式进行创新,从而不断提高医保管理水平。

一方面医院领导人员要加强对医保管理的重视,从而为医保管理工作投入更多精力,完善医保管理制度、加强医保管理相关基础设施建设等。另一方面要在医院内部加强宣传,对新时期医保管理的意义、内容、管理对象,医保管理人员的职责、使命等进行明确,不断提高医保管理工作水平。
  (二)完善医院医保管理制度,健全管理体系
  管理创新,制度先行。规范、完整的制度体系是医院开展医保工作的重要基础,在医保管理制度创新过程中,应该要注重两个方面。
  第一,拟定全新的医保管理制度。将医保管理纳入到医院运用过程中的每一个环节,指引医院的各个部门、各个科室都能了解医保的流程、制度等。在医保工作中应该要坚持首诊负责制,对医保的审批制度严格执行,加强医院的处方处理,将医保工作纳入到医保部门的考核过程中,也与其他科室的医护人员的考核工作结合起来,促进医护人员可以真正意识到医保精细化管理的重要性,减少临床医疗和护理过程中的过度医疗行为,做到对患者进行合理地检查、合理的治疗、合理地用药、合理地收费。
  第二,要完善医保管理体系。新型的医保管理体系应该要涵盖医院的管理部门、主管医保的院长、医院的院长等,而且要对各个科室的职能进行明确,确保医院科室的员工能够明确自己的责任和义务,进一步深化医保制度改革工作。通过建立医保管理体系,可以优化医院的整体形象,提高医院的医保服务质量,提高患者的满意度。
  第三,要在医院内部建立完整的医保构架,并且对医院的医保工作进行监督和管理。新时期医院内部应该要成立专门的医保部门,对医院日常的医保工作进行监督、管理,确保医保部门的人员能够及时掌握医保政策、动态,及时给患者讲解,防止医院内部的人员出现不合法、不合规的医疗行为,为医院的发展提供合理化的建议。
  第四,做好物价管理,确保医院的各项费用公开透明。在医院的发展过程中应该要做好医保收费项目的价格管理,掌握医保药品以及自带药品的情况,和医保系统进行正确对照。在药品的价格管理过程中要执行自费项目签字制度,让患者可以对药品的价格更加了解,确保患者的知情权,防止重复检查过程中的成本费用过高,同时要给患者提供每日的费用清单,使得医院的各项费用的透明度更高,每月还要定期向社保中心送结算材料,确保医保清单的内容真实、有效、完整、准确。
  (三)加强风险管理
  风险管理是现代医院财务管理中的重要内容,加强风险管理可以帮助医院积极有效地应对各种风险。在现代化医保管理中,必须要加强风险管理的力度,首先要在医院内部树立风险管理意识,从医院的管理层面到具体的管理人员,必须要具有风险意识,认识到风险管理对于医院长期可持续发展的意义,意识到市场的风险、行业的风险,对风险进行识别、评估、预警,提前做好市场调研,对医院的医保管理过程中的各种问题进行分析,减少医院医保管理过程中的问题,减少医患矛盾和纠纷。
  (四)加强医保管理队伍的建设
  组建一支专业的医保管理队伍,可以提高医院的医保管理水平,促进医保管理工作规范化发展。首先,要组建专业医保队伍。招聘专业化医保管理人员,彻底摒弃由其他人员兼职医保管理人员的现象,使得医保管理工作更加规范化。其次,在日常工作中要加强对医保管理人员的培训教育。一方面加强对医保管理人员的技术教育,引导医保人员掌握医保管理的方法、法律法规、医保政策等内容,并且结合新时期医院医保管理任务的创新,对医保风险进行有效防范,促进医院的医保管理工作水平不断提升。另一方面要加强职业道德素养的培养,医保人员必须要对医保管理的相关内容、工作职责等进行了解,确保医院的医保管理人员能够明确了解自己的工作内容,并且明确自身的使命和责任,促进医保管理工作更加规范化,减少各种违规违法行为出现。
  (五)对外加强宣传,对内重点考核培训
  在医院的医保工作中,加强对患者的宣传教育可以促进医保工作持续开展,医院也有义务要对医保政策进行宣传,让更多的患者了解到医保政策的具体内容,同时应该要在医院内部设置相应的政策宣传栏,定期制作医保知识宣传页,发放有医保制度的宣传资料,或者以电话、网络等形式为患者进行解读,让患者从不同的渠道了解到新的医保政策,对医保政策制度的内容进行全面了解,从而在自己就医过程中可以按照医保政策进行报销,减少与医院之间的纠纷。另外,医院也应该要根据医保工作的要求和特点,对医院的各个科室进行宣传培训,邀请专家到医院来开展知识讲座,强化医护人员对医保政策的了解,提升医保人员的工作能力,并且结合医保工作岗位的奖惩措施,确保医保政策落到实处。
     (六)加快信息化建设
  信息化建设是医院医保工作发展的重要基础,可以为医保精细化管理提高基础保障,对于医保工作而言,充分提高其信息化水平,加强网络化建设,配置电脑查询系统、网络预约系统等,可以帮助患者减少等待的时间,提高医保工作效率的同时还能增强医疗系统的消费透明度,而且可以实现对医疗费用、参保患者比例等数据的全面监控,对医院中的不合理费用进行控制,确保医院的资源得到合理利用。
  结语
  综上所述,医保精细化管理是现代医改过程中的重要内容,随着医疗制度不断完善,我国的医保工作制度也越来越完善。在现代医保工作中应该要加强精细化管理理念的应用,让医院的各个部门都协调起来、配合起来,以医院的整体发展为目标,对医院的医保管理工作进行创新,提高医保工作效率。
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