经鼻高流量氧疗进行呼吸支持的研究进展

发表时间:2018/8/9   来源:《中国医学人文》2018年第6期   作者:吕金堂
[导读] HFNC可以有效地减少生理无效腔,产生较低水平的气道正压促进肺泡开放。
北京市健宫医院呼吸肿瘤科   北京100054
  摘要:利用PuhMcd等外文数据库收集近年来关于成人使用经鼻高流量氧疗(high-flow na-sal cannula,HFNC)进行的相关性研究。经鼻高流量氧疗在国外广泛应用于急性低氧性呼吸衰竭患者、外科手术后患者、呼吸衰竭未行气管插管患者、免疫抑制患者、心功能不全患者,与其他氧疗方式、无创正压通气比较,在改善氧合及提高舒适性方面其有优势。HFNC可以替代成人和早产儿无创通气,但H FNC能否降低成人呼吸衰竭患者的气管插管率及如何正确把握治疗效果与应用时机的关系,尚需更多、更大型随机研究结果。
  关键词:经鼻高流量氧疗;气管插管;无创通气
  
  经鼻高流量鼻导管湿化氧疗是通过空氧混合器提供相对精确的吸氧浓度(21%~100%)和储氧式鼻塞提供高达15~60 L/min的流量以及37 ℃相对湿度为100%的气体[1],近年来在临床广泛应用。HFNC可以有效地减少生理无效腔,产生较低水平的气道正压促进肺泡开放,还能改善上气道黏膜清除功能,给患者提供恒定的氧浓度,减少上呼吸道内呼出的二氧化碳,从而降低呼吸做功。?
  1HFNC的主要组成及原理?
  HFNC主要包括鼻导管吸氧系统(加温湿化器、封闭式单管路呼吸管路、双短鼻塞导管)和空氧混合器。通过加热底盘和湿化罐和连接带有加热导丝的管路,可使气体加热到预设的温度,从而使水蒸气扩散到呼吸系统中[2]。经过充分加温加湿后的气流,可以增强肺顺应性、减小气流阻力、使气道分泌物的黏度变小且鼻部的并发症较少。?
  2HFNC的特点
  2.1高流量加温、加湿给氧
  HFNC能够经鼻导管给子加温、加湿的高浓度氧气,气流量可高达60 L/min,由于气流量可以设置为超过多数呼吸功能衰竭患者的吸气峰流量水平,从而保证了氧浓度的恒定;HFNC的加温、加湿功能可以保护气道钻膜,增强钻膜纤毛的清理能力。合理的气道湿化,可以稀释呼吸道分泌物,保持气道的通畅和湿润,维持呼吸道的正常功能,有效预防肺部感染等并发症[3]。研究也表明,气道的充分湿化,即使是对没有咳嗽反射的昏迷患者,也能保持呼吸道纤毛运动活跃,从而保证有效地引流呼吸道分泌物,避免分泌物粘稠或形成痰痴阻塞呼吸道,确保呼吸道通畅。
  2.2增加功能性残气量
  通过电阻抗断层成像技术评估高浓度鼻导管吸氧、体位与呼气末容积的关系指出,无论采取何种姿势,经鼻导管吸人高流量气流均可以通过增加功能性残气量来增加整体区域性呼气末肺阻抗。
  2.3产生低水平持续气道正压
  Urbano等通过一项体外试验探讨高流速模型产生的压力在小儿气道中的作用,结果3种接口-鼻导管、鼻面罩和日鼻面罩下所产生的压力是非常类似的。被记录到的最高压力值是经由鼻导管或鼻面罩以流速为20L/min氧疗所产生的4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)压力。当假人保持张口时,则无法在气道和咽喉侦测到压力。由此可见,高流速氧气治疗系统于实验模型中会产生低程度持续气道正压,即使是使用很高的流速。另外,有研究证实,HFNC能产生流量依赖性持续气道正压,因上气道冲刷作用减少死腔,同时高流量氧疗能够持续清除。


  3HFNC的临床应用
  3.1治疗急慢性呼吸衰竭?
  对急性呼吸衰竭患者,特别是1型呼吸衰竭患者,HFNC都显现出其良好的适用性。与传统的面罩吸氧相比,经过HFNC治疗30 min后,PaO2更高,呼吸频率更低,且有研究证实是唯一能降低机械通气风险的参数。因此对于严重低氧的患者,可以有效改善缺氧症状。通过对38例急性呼衰的患者的研究,使用HFNC 15min后患者的呼吸频率和SPO2有了明显的改善,经过1h的HFNC治疗后,PaO2和氧合指数均上升,其中只有9例(24%)患者需要进行有创机械通气,与传统氧疗相比明显减少了插管率[4]。HFNC治疗特发性肺纤维化引起的慢性呼吸衰竭和对于免疫功能低下继发的急性呼吸衰竭患者也有一定的疗效。
  3.2应用于外科术后患者
  腹部手术后实施无创通气能够减少术后肺部并发症,包括需要再次气管插管。另一项研究显示,与常规氧疗、肺部物理治疗及支气管解痉药物治疗相比,使用具有吸气相辅助的无创通气,能够使得再插管比例降低一半。
  3.3应用于呼吸衰竭未行气管插管者
  收集了50例缺氧性呼吸窘迫因拒绝行气管插管而使用HFNC治疗的患者。纳人患者主要为肺间质纤维化、肺炎、慢性阻塞性肺病、癌症、血液系统恶性肿瘤和充血性心力衰竭患者,住院死亡率为60%[5]。HFNC起始设定平均氧气浓度为67%,流量为43L/min。患者的平均血氧饱和度从89. 1%上升到94.7%。,呼吸频率从31次/min下降至25次/min。有9位患者最后使用无创通气治疗,HFNC治疗时间的中位数为30 h。因此,缺氧性呼吸窘迫患者拒绝行气管插管时使用HFNC可提供适当的氧合,并成为另一种无创通气方式。
  3.4应用于拔除气管插管后、气管插管及需行气管镜操作的患者
  在一项单中心研究中对拔除气管插管后患者应用HFNC与经文丘里面罩吸氧效果进行了比较,证实了HFNC组24、36、48h PaO2/FiO2更高,而36h的血氧分压(PaO2)更高,且HFNC组更少患者需要使用无创正压通气或气管插管。据报道,HFNC应用于肺泡灌洗有创操作中,能够提高操作的安全性。
  4总结
  HFNL作为一种新的氧疗方式,能有效改善氧合,减少有创以及无创机械通气概率,并通过加温、湿化装置使气体达到人体最适宜的温、湿度,提高舒适性,与传统氧疗方式相比有着明显优势。虽然HFNL治疗已经取得了一些令人满意的结果,但仍有一部分患者需要转为有创机械通气,实施时需密切观察患者对治疗的反应,及时调整治疗方式,避免延误病情。随着HFNL的广泛应用,为临床氧疗提供了更多的选择,但其能否降低成人呼吸衰竭患者的气管插管率及如何正确把握治疗效果与应用时机的关系,尚需更多、更大型的研究验证其疗效及临床应用价值。
  
  
  参考文献:
  [1]张飞鹏.经鼻高流量湿化氧疗治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的研究现状[J].安徽医学,2016,7(5):162-164.?
  [2]孙雁.经鼻高流量呼吸治疗在呼吸功能不全患者中的应用[J].山东医药,2016,6(04):103-106.?
  [3]凌云.中国首例输入性中东呼吸综合征患者经鼻高流量氧疗的效果观察[J].中华危重病急救医学,2015,7(11):181-184.?
  [4]吕姗.主动温湿化的经鼻高流量氧疗在成人患者中的应用[J].中华危重病急救医学,2016,8(01):184-188.??
  [5]王静.高流量湿化氧疗对机械通气脱机患者低氧血症的影响及护理[J].护士进修杂志,2015,12(03):111-114.
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