浅析异位妊娠的诊断及治疗进展研究

发表时间:2018/5/16   来源:《医师在线》2018年1月下第2期   作者:农植燕
[导读] 异位妊娠就是受精卵于子宫体腔以外着床妊娠,以输卵管妊娠最为多见,占所有异位妊娠的90%~95%[1-2]。
(广西横县中医医院;广西横县530300)
  【摘要】异位妊娠是常见的一种妇产科急腹症。近年来,临床发病率呈上升趋势。当前,异位妊娠发病因素出现了很大变化,症状表现也日益多样化,这对临床诊断和治疗提出了更高要求。本文主要对异位妊娠的临床诊治研究情况进行综述。
  【关键词】异位妊娠;诊断;治疗
  异位妊娠就是受精卵于子宫体腔以外着床妊娠,以输卵管妊娠最为多见,占所有异位妊娠的90%~95%[1-2]。据报道,异位妊娠是育龄女性妊娠死亡的主要因素。如未得到及时有效治疗干预,随着妊娠周期增长可能导致受精卵着床位破裂而发生大出血,会引起失血性休克,威胁到母胎的生命安全[3]。早期准确诊断是异位妊娠有效治疗的关键。近几年来,随着现代医疗技术的发展,异位妊娠诊治水平大幅提高,临床上也进行大量研究。
  1.异位妊娠的临床诊断
  1.1典型症状
  (1)腹痛:这是异位妊娠最为常见的一个症状,尤其是输卵管妊娠更为明显,原因在于随着胚胎生长和发育,会导致输卵管过度膨胀而引起单侧下腹隐痛或者胀痛感。在发生流产或输卵管破裂时,会感到下腹部突发性剧烈性撕裂疼痛,且伴恶心、呕吐等症状。
  (2)阴道出血:在胚胎出现发育不良或死亡之后,通常阴道会出现不规则出血,血液颜色暗红或者深褐,量少,为点滴状,少于正常月经量,极少数患者流血量较大,接近月经量,应加以警惕[4]。
  (3)停经:除了输卵管间质部为妊娠的停经持续时间较长之外,其他异位妊娠一般停经6~8周,且20%~30%病例无显著停经史,原因可能是未细致询问患者病史,或把不规则阴道出血误认是末次月经,往往不了解为停经。
  (4)腹部包块:异位妊娠发生流产或胚胎部位破裂时会出现较长时间血肿,血凝和周边组织粘连形成包块,如包块较大有些患者下腹可触及包块。
  1.2临床检查
  (1)超声诊断:在异位妊娠诊断中,超声技术应用广泛,尤其是包块辨别检查上需依靠要超声诊断,在异位妊娠早期诊断中有着重要作用。近年来,阴道B超逐步应用开来,其比常规腹部B超的诊断准确度高。阴道超声最大优势就是能准确判断或排除宫内孕,如检出是宫内孕,那么发生异位妊娠可能性就很小,原因在于宫内外复合妊娠的发生率极低,仅仅是1:30000,临床报道极少[5]。临床研究报道[6],在异位妊娠诊断中,阴道超声敏感性是87.0%,特异性是94.0%,阳性预测值是92.5%。
  (2)血清β-HCG检测:研究报道[7],正常妊娠的血清β-HCG水平增长速度一般是每2d增长53.0%以上,最高峰水平可达100000IU/LL。而异位妊娠者体内该指标水平偏低。但是和妊娠早期,尤其是先兆流产者的血清β-HCG存在一致性,仅仅对该指标进行一次检测并不能确诊是宫内妊娠,还是宫外妊娠。临床研究报道[8],血清β-HCG动态分析诊断异位妊娠的敏感性为36.0%,特异性是65.0%。育龄期女性如果血清β-HCG水平低于6500IU/L,且超声检查未检到宫内妊娠囊,那么要警惕是异位妊娠。
  (3)血清孕酮检测:近几年来,诸多研究表明[9-11],血清孕酮在诊断异位妊娠中有着重要价值,在当前临床上应用日益广泛,仅次于血清β-HCG检测。研究报道,血清孕酮诊断异位妊娠敏感性一般在44.0%~100.0%间,当前临床上异位妊娠孕酮检测水平尚无明确、统一标准。
  (4)血清肌酸激酶(CK)检测:CK活性检测是异位妊娠诊断的新方法,正常人体的血清中会含一定量CK,但是在出现机械性、缺血性机体损伤时,会刺激细胞中的CK释放人血,使得血清CK活性增强,其水平升高幅度受损伤性质、严重度影响。异位妊娠绒毛能够迅速穿透并损害输卵管平滑肌层,而受损肌层中的细胞会大量释放出CK,进而引起机体循环血的CK水平增高。研究报道[12],CK水平在45IU/L及以上时,异位妊娠诊断的敏感性达到100.0%特异性达到95.0%。
  2.异位妊娠的治疗
  2.1保守治疗
  (1)全身用药:甲氨蝶呤(MTX)是当前异位妊娠全身用药治疗的首选药物,该药物属于叶酸拮抗剂,其作用机制就是通过和机体细胞中的二氢叶酸还原酶相结合,进而阻断二氢叶酸转化成有生物活性的四氢叶酸,抑制嘌呤与嘧啶的合成,进而阻断DNA合成及细胞增生,让胚胎停止生长和发展,致胚胎组织坏死、脱落、吸收。常用方案有这两种:①单用,50mg/m2,单次肌注,不需应用四氢叶酸进行解毒,用药期间禁饮酒、夫妻生活,同时不得服用含叶酸类药剂,在治疗期间定期检测血清B-HCG水平,在用药后3~7日,血清β-HCG水平如降低15%,再按相同量用药1次,治疗成功率在87.0%~92.5%[13]。②小量多次用药,按0.4mg/kg.d用药,肌注,5日一疗程,同样用药后3~7日,血清β-HCG水平如降低15%,再按相同量用药1次。
  (2)局部用药:近年来,对不宜手术、不适全身用药患者。在B超引导下把MTX和50%高糖直注到胚胎生长部位或通过输卵管插管输入MTX可达到治疗目的。临床研究报道[14-15],采取上述局部用药治疗成功率达95%,均得到腹腔镜复查确认。

此外,血管性介入治疗是治疗异位妊娠一种新型局部疗法,主要是MTX灌注、栓塞,成功率在90.0%以上,该疗法能有效保留患者生育能力,且有着微创、可重复、再孕率高、安全性高等特点,在临床上有较广的应用和发展空间[16]。
  2.2手术治疗
  (1)根治手术:该术式主要适用于接受保守治疗未成功,但不需保留生育功能患者;盆腔存在严重粘连患者;腹腔镜术未成功,发生严重出血并发休克患者。对上述几类重症异位妊娠患者,在进行休克有效纠正同时,快速开腹检查,应用卵圆钳夹住出血部位止血,并进行输液输血,在血压升高后,再将患侧输卵管妥善切除;对于输卵管间质部妊娠的,应在妊娠部位破裂前进行子宫角部楔形切除术和患侧输卵管切除术,必要情况下需行子宫切除术[17]。
  (2)微创手术:微创手术是近几年来发展并应用起来的新型手术,主要适用于需要保留生育能力的年轻患者,尤其是对侧输卵管发生病变的。依照胚胎生长位和输卵管病变实际,选择最佳手术方式:如是伞部妊娠,则通过挤压把妊娠物排出;如是壶腹部妊娠,则需切开输卵管将胚胎取出;如是峡部妊娠,则切除病变段,并进行端端吻合。腹腔镜技术目的在国内已成为异位妊娠手术治疗的首要方法[18]。对未育妇女及需保全输卵管功能的年轻妇女,腹腔镜术治疗异位妊娠重要性越发凸显。在腹腔镜下通过切开输卵管将胚胎吸出达到治疗目的,还可在腹腔镜下局部用药治疗。国内有学者对561例异位妊娠患者通过腹腔镜诊治,与不同手术方式比较,所有患者均得到准确、有效的诊治,无病例术中转开腹[19-20]。腹腔镜术治疗异位妊娠,具有微创伤,痛苦小,术后恢复快,并发症少等优势,但对输卵管间质部妊娠、破裂大出血患者,一般不适合用腹腔镜术治疗。但随临床经验的不断积累,及手术设备的改进和完善,腹腔镜术治疗上述患者是可行的。
  3.结语
  总而言之,异位妊娠的临床诊断方法越来越多,技术水平也不断提高,为后续治疗提供更为准确、有效的参考,且临床治疗方法也不断发展,尤其是腹腔镜微创术的应用,不仅拓展了异位妊娠手术治疗的适用范围,还大大提升了治疗有效性和安全性,但为保证诊治准确性、可靠性,还需加大研究力度,尤其是新型诊疗技术的临床研究。
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