结肠镜检查前肠道准备的策略

发表时间:2018/5/16   来源:《医师在线》2018年1月下第2期   作者:刘金殿 马臻棋通讯作者
[导读] 我国临床上常见的结直肠疾病包括炎症性疾病、肿瘤性疾病和功能性疾病。
(青海大学附属医院;青海西宁810001)
   【摘要】近年来我国炎症性肠病和结肠肿瘤发病率有逐渐升高的趋势,结肠镜检查是重要的诊疗手段,患者的肠道清洁度、操作者的技术水平、设备性能及社会医疗资源配置等因素决定了结肠镜检查的质量。临床上有超过20%的患者因肠道准备差导致第一次结肠镜检查失败或影响了检查质量。我国结肠镜检查技术、肠道准备方法和评价肠道清洁度标准存在地区性不均衡的问题,尤其在西部地区和基层医院更加薄弱,本文结合直结肠疾病的特点对结肠镜检查前肠道准备的策略予以综述。
  【关键词】结肠镜检查;肠道准备
  1.我国结直肠疾病的特点及影响结肠镜检查质量的因素
       我国临床上常见的结直肠疾病包括炎症性疾病、肿瘤性疾病和功能性疾病。据文献报道,我国炎症性肠病的年发生率为1.37/10万,炎症性肠病和结肠肿瘤发病率近年有逐渐升高的趋势,结直肠癌发病率为29.44/10万,在国内随机抽样调查发现功能性肠道疾病患病率高达63.62%,而功能性胃肠病几乎占消化科门诊量的半数以上。结肠镜检查是鉴别各种直结肠疾病的重要方法手段,而结肠镜检查的质量取决于患者的肠道清洁度、操作者的技术水平、设备性能及社会医疗资源配置等因素。临床上有超过20%的患者因肠道准备差导致第一次结肠镜检查失败或影响了检查质量。我国结肠镜检查技术水平、肠道准备方法和评价肠道清洁度标准存在地区性不均衡的问题,尤其在西部地区和基层医院更加薄弱。因此寻求一种安全、高效、经济和患者依从性好的肠道准备策略临床意义重大。
  2.肠道准备方法
  2.1顺行肠道准备法
  顺行肠道准备即通过口服药物的途径清洁肠道,内容包括结肠镜诊疗前的心理干预、饮食指导和使用清洁肠道药物。心理干预即向患者充分说明结肠镜检查的必要性和并发症情况,让患者及其监护人熟悉结肠镜检查和肠道准备的流程、注意事项和求助途径,消除心理因素影响。饮食指导即要求受检者在肠镜诊疗前2天开始以少渣食物为主,检查前1天晚餐进无渣流质饮食,检查当天一般禁食至检查后2小时。临床上常用的清洁肠道药物包括:溶剂性泻药、刺激性泻药、渗透性泻药和润滑性泻药。清肠药物的选择主要由临床医生做出决定,一般强调个体化处理,可进行分段给药或联合给药准备]。
  2.1.1.容积性泻药,亦称机械性泻药或盐类泻药。其机制为服用不易被肠壁吸收而又溶于水的盐类分子,在肠腔内形成高渗盐溶液,吸收大量水分并阻止肠道吸收水分,使肠内容积增大对肠黏膜产生刺激,引起肠管蠕动而增强排便。其因靠增加粪便容量、软化粪便起作用,由此可产生腹胀使患者难以忍受。常使用的有:(1)硫酸镁,其作为传统肠道清洁准备药物,具有依从性和好和价格低廉的特点。服用是要求在诊疗前4~6小时,一次性服用硫酸镁稀释液50g,接着饮水量约2000mL,直至达到清洁要求终点。其不足之处在于可以引起肠粘膜形态改变的可能,引起炎症及溃疡。对可疑或确诊的特异和非特异性肠炎患者及慢性肾病患者不宜适用[11]。(2)甘露醇,甘露醇为含糖成分高的高渗性肠道清洁剂,要求30min内口服10%甘露醇溶液1000mL,利尿、升高血糖、加重机体脱水为其副反应 [12],亦可导致高钠、低钾血症、白细胞升高的可能[13],在内镜下治疗会引起肠腔气体爆炸的风险,现在已不推荐用于结肠镜诊疗用药。(3)磷酸钠盐及电解质液,磷酸钠的主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠,与聚乙二醇相比,其服用剂量少,效果相当,患者依从性好,腹胀、恶心和呕吐等胃肠道副反应小,建议分次服用及大量饮水,在聚乙二醇、 镁盐无效或不可耐受的情况下可以选用。但可有体液和电解质紊乱表现,因此在老年人群、患有慢性心、肝、肾疾病、电解质紊乱患者中慎用[11,12]。传统的一般电解质液法因有饮水量大、部分吸收进而增加心肾负荷和引起水钠潴留的原因,故心肾功能不全及有肠梗阻迹象者不宜采用,目前临床上少有应用[14];
  2.1.2刺激性泻药 此类药物通过其代谢产物或本身刺激肠壁神经及肌肉,促使肠蠕动增加及排便,长期使用会损害分布于肠壁的神经及导致结肠黑变病。(1)番泻叶,其特点是作用程度强, 时间长。一般用20g左右的番泻叶浸泡半小时后于诊疗前一天晚服用,有时会导致肠黏膜的炎症改变和引起消化道症状,用量过大时可引起癫痫、消化道出出血、神经系统毒性等表现[11,15],且番泻叶液的颜色可能会影响肠道清洁度的观察。(2)蓖麻油,其特点是作用弱,起效慢、口感及耐受性差,在诊疗前7小时左右服用,期间服用温开水直至达到清洁终点。有腹部炎症及妊娠期、月经期患者禁用,与脂溶性驱虫药同期服用为禁忌[11,16]。
  2.1.3渗透性泻药,此类药物的特点是由于很难被吸收或吸收缓慢而使肠容积增加、肠腔扩张,刺激肠壁蠕动进而排便。包括甘油、山梨醇、乳果糖、匹可硫酸钠及代表药物聚乙二醇。(1)聚乙二醇和不含硫酸钠的聚乙二醇(SF-PEG)粉剂或溶液,作为容积性药物清洁肠道,其特点是钾离子含量较低,不会导致水、电解质平衡紊乱和明显变化,对肠道吸收与分泌影响小,耐受性及安全性好。因此对部分特殊人群和婴幼儿、孕妇也适用[17],部分去除了硫酸钠的新型制剂,改善了PGE的口感及气味,患者的依从性及耐受性更高[18]。服用方法要求在内镜诊疗前4~6h开始,尽可能2小时内饮用2~3L液剂,即要求平均约每10min服用250ml,过程中如若出现严重腹胀或其他严重不适者,可暂停服用或放缓饮用速度,待症状减轻或消除后再继续服用,直至达到肠道清洁要求终点。腹胀、恶心和呕吐是PGE的常见不良反应[11,19]。(2)匹可硫酸钠产可生温和的缓泻效果,与镁盐组成复方新型制剂即将上市用于肠道准备。
  2.1.4润滑性泻药,作为轻泻剂,此类药物能润滑肠壁、软化大便进而利于粪便排出,长期应用会导致脂溶性维生素的吸收或缺乏。甘油及液体石蜡临床上应用较少,常作为促胃肠动力的辅助用药。缓泻剂药物一般不推荐常规使用,但对慢性便秘及肠道准备差者联合用药有效。
  2.2逆行肠道准备
  逆行肠道准备包括传统的灌肠清洁法和应用自助洁肠系统,传统的灌肠清洁及普通洁肠仪洁肠,需专业医护人员参与操作,通常适用于直乙状结肠镜的检查及部分临床治疗,应用于肠道清洁不能行全结肠清理,效果欠佳,且操作过程中可能导致肛周、直肠黏膜损伤及出血的风险[20]。宋鸿等[21]提到:应用自助洁肠系统在诊疗前准备肠道,在准备过程中,各种不适感发生率均明显减少,舒适感明显增加,准备时间明显缩短,应用自助洁肠系统清洁肠道,通过转换体位及肠镜冲洗等方式能达到常规口服清肠剂的清肠效果,具有在清洁过程中不良感受少和时间短的优势。但由于人体解剖因素,无法对回肠末端进行清洁及查看。因此,此研究对于不想经口做肠道清洁的就诊者开辟了新的肠道清洁途径,具有安全、快捷、经济、有效、不必限制饮食等优点。若结合个体化、合适的顺行清洁肠道方法,可能会更好。
  3.评价肠道清洁度的标准
  3.1阿龙奇克评分标准( Aronchick scale),该评分标准[22]是最早应用于临床,操作比较简单容易。其特点具有整体性,主要依靠对肠腔未处理或处理后的肠粘膜暴露比例进行估算评分。由于其要求对可视粘膜做估算评分,受到腔肠伸缩性及肠腔气量的影响,估算较为困难;同时由于受操作医师的不同,评分可能有所不同,受主观因素性影响较强;肠道清洁度与评分呈反向关系。但对于该表可靠性的研究,有待进一步荟萃分析证实[23]。
  3.2渥太华肠道准备评分标准( Ottawa bowel preparation scale,OBPS ),其特点是依据解剖对肠道分段进行评估,于2004年由Rostom等[24]提出。其评价参数分为肠道清洁度和对肠腔内液体残存量两部分,肠道清洁度分为3(左、中、右)段共12(每段0-4)分,肠道清洁度与总得分呈负相关,即清洁度越好,得分越少。与阿龙奇克评分标准相比,其对肠道进行了分段评估及评判指标有所增加。
  3.3波士顿肠道准备评价标准(Boston bowel preparation scale,BBPS),该肠道准备评分标准由Lai等[25]于2009年提出,与OBPS肠道准备评分标准相同的仍将肠道分3段,但分值大小表示的清洁度正好相反,每段得分分级较渥太华标准要少,每段评分为0~3分,总分0~9分,分值越大表示清洁度越好,肠道清洁度与分值呈平行关系,总分大于6分或肠道3段中任意一段得分大于2分表明肠道准备良好。
  3.4哈尔菲尔德清洁评价量表 ( Harefield cleansing scale,HCS),Harefield肠道准备评分标准由Harefield等[26]于2013年提出,也是将肠道进行了分段评估,并且更加细化肠道分段,将左半结肠分为降结肠、乙状结肠与直肠,得分分级较细(0~4),清洁度分级分为四级,A级为大于15分,有一段或一段以上以上得分是2分的为B级,肠道准备充分得分为A级和B级,其余评分级别表示准备失败。Harefield等对此肠道准备评价标准进行验证显示:与Aronchick肠道评价标准产生的曲线下面积为0.945,Spearman相关系数为0.833,Cronbacha信度系数为0.81,有99%的敏感性和83%的特异性。但其实用性有待进一步临床数据荟萃验证。
  3.5芝加哥肠道准备评分标准 ( Chicago bowel preparation scale)由Gerard等[27]在 2013年提出,与OBPS有一样的评价指标,即可视粘膜比率与肠腔内液体量两方面,但不同的是得分分值与肠道准备质量呈正相关,以及可视粘膜的比率不同和肠腔内液体的明确定量化,评判得分也有所不同,呈跳跃式给分(0分;5分,10分,11分,12分),以及明确定量化的液体评分是次要评价指标。总分24分以下表示肠道准备不佳,需重新清洁准备,总分25以上表示肠道清洁有效。
  4.清洁自评法在肠道准备中的应用
  肠道清洁自评法是通过充分调动肠道准备者的主观能动性,让其在清洁肠道后期过程中,通过排出的大便性状、颜色与参照系肠道清洁自评图做对比,自测肠道清洁度并评价,最终达到目的肠道清洁度的一种方法。本方法操作简单,参照图片通俗易懂,价格低廉,无需再投入额外的医疗资源,同时具有减少患者无医务人员现场评价的困惑、避免肠道清洁不足、过量服用药物液体不适性,可间接帮助患者提高肠道清洁度。

也为医护人员初步判断患者肠道清洁度提供了间接依据。以往的肠道准备大多强调医护人员的宣教告知的努力及宣教告知的途径方法的可行性,如电话微信随访、品管圈、思维导图及Video或优酷等,很少强调和关注怎样充分调动患者主观能动性及患者主观能动性的在肠道准备中的作用。本方法强调肠道准备策略中,通过发放图片及健康教育,充分调动肠道准备者的积极性和主观能动性,让肠道准备者最大程度的发挥主观能动性,参与到肠道准备过程中完成肠道清洁。
  综上所述,良好的肠道准备策略包括高效的肠道清洁药物、患者的高依从性和标准的评价方法,三者是互相密切联系的整体。临床医生充分掌握好各类肠道清洁药物的药理作用及优缺点,并个体化处方药物是保证肠道清洁质量的前提条件;检查前给予充分的心理疏导和饮食指导是提高患者依从性的关键;运用肠道清洁自评法并增加医患互动能大幅提高肠道清洁度,内镜医生最终通过标准肠道清洁评价量表进行评估,保证了结肠镜检查的质量。良好的肠道准备策略对基层医院的结肠镜技术推广意义重大,患者获得最大受益。
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