护理干预对腹部手术后硬膜外自控镇痛不良反应的影响

发表时间:2018/5/9   来源:《医师在线》2018年2月下第4期   作者:杨美然
[导读] 提高了患者满意度,同时,也增强了护士的知识掌握能力、护理指导能力,以及病情观察能力,从而提高了护理服务质量。

(河北省廊坊市大城县平舒镇卫生院;河北廊坊065000)
  【摘要】目的探讨护理干预对硬膜外自控镇痛(PCEA)不良反应的影响。方法选择2016-2017年进行腹部手术后行PCEA的患者120例,随机分为对照组和实验组。对照组主要由麻醉师管理,护士只进行常规的护理指导,实验组除常规护理指导外,同时实施系统、规范的护理干预,即进行心理干预、认知干预、行为干预、严密观察、及时发现不良反应并早期处理。观察两组患者发生尿潴留、恶心呕吐、腹胀、皮肤压痕、导管脱落、皮肤瘙痒、下肢麻木、呼吸抑制等PCEA不良反应的发生率并进行比较。结果实验组恶心呕吐、腹胀、排尿障碍、皮肤压痕、导管脱落等PCEA不良反应的发生率明显低于对照组,差异显著。实施护理干预能降低腹部手术后PCEA的功能康复和机体不良反应,减轻患者的痛苦,促进术后康复。
  关键字:护理干预,自控镇痛,影响
  硬膜外患者自控镇痛(patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA)以其疗效满意、优越性多而成为临床应用最广的一种外科手术后镇痛方法【1】。为了更好地帮助患者顺利度过术后疼痛期,减少PCEA不良反应和并发症,促进机体康复,我院2016年1月起对腹部手术后留置硬膜外自控镇痛泵的患者实施系统、规范的护理干预,取得了明显成效,现报道如下。
  采用前后对照的方法,选择2016-2017年在我院进行腹部手术后行PCEA的患者120例,男58例,女62例,年龄20~70岁,其中阑尾切除术30例,腹股沟疝修补术38例,剖宫产40例,经腹子宫切除术12例。随机分为实验组和对照组,每组60例。两组患者性别、年龄及疾病比较均无统计学差异,均无影响观察指标的合并症存在。
  1.2方法
  1.2.1两组组患者均使用持续硬膜外麻醉,于手术结束时接上镇痛泵。泵内药物为罗哌卡因150mg,芬太尼0.5mg,加生理盐水至100ml,以2ml/h速度持续输注,启动自控镇痛每次按压0.5ml,锁定时间为20min,使用时间为48h左右。整个配药、泵安装及拔除均由麻醉师进行。对照组主要由麻醉师管理,病房护士只进行常规的护理指导,实验组除常规护理指导外,同时实施系统规范的护理干预,具体干预措施如下:
  心理干预。良好的心理状态能提高机体对麻醉及疼痛的耐受能力【2】。护士应热情服务,细心照顾,耐心解释,取得患者的信任,建立良好的护患关系,了解患者的心理状态,及时发现并解决患者存在的问题,消除患者对疾病的焦虑和恐惧心理,使其能以积极的心态面对疾病和手术。
  认知干预。手术前即采取一对一的方式与患者及家属进行沟通和交流,向患者讲解留置PCEA泵的目的及优点、药物性能与作用机制。告知患者与传统的肌肉注射麻醉性镇痛药相比,PCEA具有镇痛效果好、用药量少、血药浓度维持恒定和可根据个体对止痛药的不同需求而投放用药等优点【1】。从而降低围手术期并发症,促进伤口愈合和术后功能恢复。同时告知患者PCEA的镇痛药物是缓慢持续给药,且保留时间一般在48h左右,即使在疼痛加剧时自己按键注药,但追加给药后在锁定时间内再次按压无效,能阻止用药过量,不会有成瘾的危险。必要时可请恢复期的患者传授亲身感受,让患者消除疑虑,安全放心地使用PCEA。
  行为干预。患者手术完毕回房后,护士要与麻醉医生做好交接工作,在床旁悬挂卡片,标明泵内药物及剂量、给药速度及负责的麻醉师,妥善固定硬膜外穿刺导管和PCEA装置,详细讲解使用PCEA的操作要领和注意事项,使其积极配合医护人员按正确的方法使用,以达到预期镇痛目的。告知患者PCEA能有效镇痛,但并不表示完全不会感到疼痛,轻微疼痛身体能耐受时可不必加药,在疼痛有加重趋势时即按键给药,也不必等疼痛很剧烈时才给药而影响镇痛效果。此外还要指导患者在病情许可的情况下早期下床活动,避免肢体麻木、骶尾部压疮形成【2】及腰背部皮肤导管压痕、尿潴留等并发症的发生,促进肠功能的恢复和伤口愈合,活动时要注意保持导管和PCEA装置的有效固定,防止导管扭曲和脱落。
  观察记录两组患者发生尿潴留、恶心呕吐、腹胀、皮肤压痕、导管脱落、皮肤瘙痒、下肢麻木、呼吸抑制等PCEA不良反应的发生率并进行统计学比较。
  1.2.2所有数据应用SPSS11.5软件进行统计处理,2组比较用x2检验。
  2结果
  两组患者PCEA不良反应发生情况见附表。观察结果显示,实验组患者尿潴留、恶习呕吐、腹胀、皮肤压痕、导管脱落的发生率明显低于对照组,差距有统计学意义;皮肤瘙痒、下肢麻木、呼吸抑制的发生率比较差异无统计学意义,说明护理干预能减少PCEA不良反应的发生。
  附表两组患者PCEA不良反应发生情况比较
 
  3讨论
  3.1PCEA的发展及应用
  疼痛是机体对伤害性刺激的一种主观感觉,是由组织实质性或潜在性损伤引起的令人不愉快的感觉和情绪体验,同时伴有生理和心理的反应,甚至导致一些严重合并症的发生。因此,采取适当的止痛措施对患者的身心康复至关重要。患者自控镇痛(PCA)是20世纪70年代初有关学者提出的一种全新的治疗方法。【3】其中PCEA兼有节段作用与全身作用,使用药物选择范围广泛,可以联合用药以增强镇痛效能,降低各自药量,减少药物不良反应,延缓药物耐受性的产生,这些优点使其成为临床应用最广、优越性突出的一种方法。
  3.2护理干预对PCEA不良反应的影响
  护理干预能降低恶心、呕吐及腹胀的发生率。手术后恶心呕吐(PONV)在椎管内麻醉后的发生率为13%~42%【4】。主要由PCEA装置内的阿片类药物(如芬太尼)直接刺激化学感受器触发并使前庭对运动反应敏感化所致【5】,同时阿片类药物也使肠道平滑肌的收缩功能变慢而致肠胀气。PONV和腹胀可以使患者产生程度不同的不适,严重者可致切口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎、水电解质和酸碱平衡紊乱【6】。护士应根据病情指导患者进食清淡、营养丰富、无刺激的流质或半流质饮食,如稀饭、面条等,避免进食辛辣刺激性食物和易产气的饮料,鼓励和指导患者早期下床活动。通过这些护理干预措施,患者恶心、呕吐及腹胀的发生率明显降低。发生呕吐时护士要对患者进行相关知识讲解,消除其紧张恐惧心理,分散患者注意力,嘱其头偏向一侧,防止误吸,严重时给止吐药物缓解症状.
  护理干预能降低尿潴留的发生。由于阿片类药物能使膀胱括约肌兴奋痉挛而致排尿困难和尿潴留。通过术前训练床上排尿,术后病情许可时早期下床活动,可有效降低尿潴留的发生率;对于排尿困难的患者,暂时关闭PCEA泵,用热毛巾敷下腹部、听流水声等措施诱导排尿,也取得了一定成效。实验组60例研究对象中有8例因尿潴留行留置导尿术,至48h后停止PCEA泵时拔除尿管。
  护理干预能降低皮肤压痕、导管扭曲和脱落的发生。安置PCEA泵后,患者因背部导管而有明显的异物感,担心活动会引起导管牵拉、脱出,下意识地保持一种固定的姿势,从而导致腰背部皮肤压痕,甚至骶尾部压疮形成。而有的患者却无视导管的存在过度活动而导致导管脱出。因此,护士应告知患者床上活动的重要性并指导患者正确活动,导管及PCEA泵固定牢固,留下一定的活动长度,告诉患者适当的活动不会牵拉,可以预防皮肤压痕和压疮的发生,促进肠功能的恢复,但是要避免动作过猛及导管打折、扭曲及脱落。同时护士应注意检查穿刺部位有无红肿、化脓等感染症状出现。
  护理干预对皮肤瘙痒、下肢麻木和呼吸抑制的影响。皮肤瘙痒、下肢麻木和呼吸抑制均是由阿片类药物引起,其发生率与麻醉药物的剂量和应用时间有关系【1】,护士应掌握这些不良反应的临床表现及处理原则,严密监测患者的呼吸及活动情况,听取患者的主诉并认真分析,及时判断和处理。本研究的120例行PCEA的患者通过麻醉师的药物剂量和输注速度的有效控制,以及护士的严密观察和及时处理,对照组发生皮肤瘙痒2例,下肢麻木1例,呼吸抑制1例;实验组皮肤瘙痒1例,未发生下肢麻木及呼吸抑制。
  3.3实施护理干预对提高护理质量的管理意义
  对患者实施系统、规范的护理干预,要求病房护士要了解PCEA的性能、药物作用机制、使用方法和注意事项等相关知识,及时巡视病房,严密观察病情变化,观察PCEA泵的使用效果及可能出现的不良反应,同时为患者提供积极有效的护理干预,帮助患者正确识别和使用,以达到最佳镇痛效果。既减少了PCEA不良反应的发生,促进了患者术后功能恢复和机体康复,减轻了患者的痛苦,提高了患者满意度,同时,也增强了护士的知识掌握能力、护理指导能力,以及病情观察能力,从而提高了护理服务质量。
  参考文献
  1.程勤.对自控镇痛患者的护理.国外医学?护理学分册,1998,17(5):201-202
  2.陈晓红.剖宫产术后使用PCEA泵镇痛预防压疮的护理.湖南医学院学报(医学版),2007,9(1):34
  3.唐志国.新编麻醉用药与麻醉实施质量管理手册.北京:中科多媒体电子出社,2003:1764-1778.
  4.刘昌丹.护理干预对普通外科术后留置自控镇痛泵患者的影响.解放军护理杂志,志,2006,23(3):32-35
  5.郭胜勇,朱金忙.静脉注射地塞米松预防手术及术后镇痛引起的恶心呕吐.临床麻醉学杂志,2007,23(2):163-164.
  6.徐建国.手术后恶心呕吐的防治.临床麻醉学杂志,2006,22:556.

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