克罗恩病于结肠镜检查后穿孔1例

发表时间:2018/4/9   来源:《中国误诊学杂志》2018年第1期   作者:吴胜广
[导读] 内镜对本病诊断有重要价值,但在急性期重症患者应暂缓进行,以防肠穿孔。

天津市蓟州区中医医院肛肠科  天津  301900

        1  病例介绍
        患者,男,64岁,主因“间断腹痛5月余”于2018年1月15日入院。患者于5个月前无明显诱因出现腹部隐痛不适,位置不固定,不向四周放射。伴腹胀,偶有恶心,无呕吐,无发热恶寒。大便日行1-2次,质软,无脓血。曾在本地各大医院及北京某三甲医院求治。予抑酸护胃及抗炎治疗,未见明显好转。于今日来到我院外科求治,予查腹部彩超提示:肝内小囊肿,右下腹多发低回声结节(考虑肿大淋巴结)。遂来肛肠科申请电子结肠镜检查,为进一步诊治收入院。患者自发病以来时有腹部阵发隐痛不适,位置不固定,不向四周放射。伴腹胀,食欲不振,偶有恶心,无呕吐,无发热。大便日行1-2次,质软,无脓血。小便排出正常。5个月来体重减轻6千克。既往高血压病史2年余,未系统治疗。2017年7月30日患脑梗死于县人民医院住院治疗,无明显语言,肢体等后遗症。入院查体:体温36.2°C;脉搏130次/分;呼吸20次/分;血压110/90 mmHg;心率130次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,软,右中下腹压痛,未扪及异常包块,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肝肾无叩击痛,肠鸣音3-5次/分。专科检查:肛缘规整,指诊:未触及异常包块,无指套染脓血。


辅助检查:血常规:WBC:4.57x109/L  HGB:119g/L;APTT:24.60S   PT:11.00S; 血型:A型;澳抗:阴性; RPR:阴性;丙肝病毒AB:阴性;肝肾功能TP74.2g/L   TBIL 6.3umol/L  UREA3.3umol/L  Cr 59umol/L;血糖(餐后随机)6.36mol/L;血脂TG 1.2mol/L   CHO 5.04mol/L;血钾 3.6mol/L   钠  138mol/L   氯98mol/L;尿Rt:PRO+-。心电图:1 窦性心动过速133次/分2电轴右偏-54度。胸大片:心肺膈未见异常。腹部平片:未见异常。入院诊断:1腹痛   ?慢性阑尾炎 ?慢性浅表性胃炎 ?肠系膜淋巴结炎  ④结肠占位性病变?2 肝囊肿  3高血压病  4脑梗死  5贫血   完善入院检查:于2018年1月16日上午给予口服合爽导泻于2018年1月16日下午门诊电子结肠镜检查提示:1盲肠肿物(性质待回报)。患者于夜间(2018年11月17日1:30AM)诉腹痛,要求止痛治疗,值班医生予以平痛新肌注后疼痛缓解,于2018年1月17日7:30AM患者腹痛仍存在,9AM转外科治疗,外科诊察患者呈腹膜炎征,腹部平片提示:气腹。并予手术探查,术中可见腹盆腔大量脓性液体约400ml,肠管表面附有脓苔,回盲部及部分回肠肠壁充血水肿,距回盲部25cm处回肠可见一约1.2X1.0cm穿孔,可见稀便流出。回盲部与侧腹壁粘连严重,不能分离。回盲部可触及一约3.0X 2.5 cm 肿物,质硬,局部肠壁增厚,术中将回盲部至回肠穿孔近端肠管切除,结肠与回肠吻合。术后送检标本病理回报:肠管一段长35cm,距回盲部20.0cm可见一直径0.5cm溃疡穿孔,表面附有脓苔,质硬,肠腔内粘膜呈粉红色,可触及两个质硬区,面积分别为6.0X3.5cm 和2.5X2.0cm,整段肠管外壁附有地图样灰白区;阑尾一条,长6.0cm,直径0.5cm。(1)(回肠)送检肠管可见多处裂隙样溃疡,溃疡处可见炎性坏死及肉芽组织,溃疡周围可见贯壁性炎症,其中穿孔处可见粘膜坏死,肉芽组织,肠壁充血水肿、充满急慢性炎性细胞,送检整段肠管浆膜层坏死,急性炎细胞浸润,考虑克隆氏病;(2)阑尾慢性炎症;(3)检见淋巴结九枚 示反应性增生。
        2  体会
        克罗恩病是全胃肠道节段性全层慢性进行性肉芽肿性炎性反应,病理表现主要为节段性、贯壁性、肉芽肿性全肠壁炎、粘膜裂隙样溃疡及瘢痕形成。病变肠管由于纤维组织增生和水肿,往往增厚、变粗,有的呈线性深入到肠壁各层,最常累及部位为末端回肠、结肠和肛周。临床表现以腹泻、腹痛、伴发热表现为主。体征腹部可扪及包块。有急性或慢性肠梗阻、肠穿孔和消化道出血。克罗恩病以慢性渐进型为多见,部分自行缓解。常有反复。大多数患者经治疗后可获得某种程度的缓解,急性重症病例常有严重毒血症和并发症,预后较差。由于本病呈慢性表现,病程较长,症状时轻时重,临床表现多样化,且缺乏特异性。所以仅依据临床表现其诊断率较低,而到外科就诊时多是已出现并发症,主要表现为中、下腹部疼痛,常被误诊为阑尾炎或肠梗阻。因此,外科系列医生对克罗恩病的认识及诊断对于提高临床诊断及降低误诊率是非常必要的。内镜对本病诊断有重要价值,但在急性期重症患者应暂缓进行,以防肠穿孔。

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