心脏直视手术中鱼精蛋白过敏性休克1例

发表时间:2018/1/12   来源:《医药前沿》2018年1月第1期   作者:朱力军1 胡选义2(通讯作者)
[导读] 心脏直视手术结束时,应用鱼精蛋白中和肝素,在此过程中可发生鱼精蛋白引起的各类不良反应,严重者可导致过敏性休克及心脏骤停[1]。
(1贵州医科大学  贵州  贵阳  550004)
  (2贵州医科大学附属医院心外科  贵州  贵阳  550004)
  【摘要】鱼精蛋白中和肝素时,可引起各类不良反应,严重者可引起过敏性休克,如果治疗策略不正确,可导致恶性心律失常、心脏骤停,甚至死亡。
  【关键词】过敏性休克;鱼精蛋白;治疗策略
  【中图分类号】R654.2                  【文献标识码】A                     【文章编号】2095-1752(2018)01-0102-02
  心脏直视手术结束时,应用鱼精蛋白中和肝素,在此过程中可发生鱼精蛋白引起的各类不良反应,严重者可导致过敏性休克及心脏骤停[1]。我院自2015年7月至2016年7月行心脏直视手术400余例,共出现鱼精蛋白过敏性休克1例,现报告如下。
  1.病例
  患者女,71岁,因急性冠脉综合症入院,既往糖尿病史20余年,有精蛋白锌胰岛素注射液过敏史。冠脉造影示:三支病变。于2015年10月26日在全麻备体外循环下行非停跳冠脉搭桥术,血管桥全部吻合完毕后,常规给予鱼精蛋白中和肝素。静注约10mg鱼精蛋白时,桡动脉压由120mmHg快速下降至30mmHg,心率由70次/分增快至140次/分,全身呈现橘皮样改变,考虑鱼精蛋白过敏性休克。立即停止注射鱼精蛋白,使用多种血管活性药物、甲强龙等,病情无好转,桡动脉压继续下降至无法测出。立即全身肝素化,迅速建立体外循环,体外循环15min后,桡动脉压升高至80mmHg,心率下降至90次/分,顺利停止体外循环。

未再使用鱼精蛋白,关胸过程中应用血液回收机回收自体血。关胸结束后桡动脉压再次下降至50mmHg,重新消毒铺巾,置入主动脉内球囊反搏,开胸探查止血,桡动脉压升高至80mmHg,再次关胸。病人返回ICU,渗血量仍多,继续输血补液扩容,给予多种止血药,输血小板、冷沉淀等,应用血液回收机回收心包引流、胸骨后引流出的自体血。后续出现了严重的代谢性酸中毒,多脏器功能衰竭,严重肺部感染等,给予纠酸,改善肝肾心功能,广谱抗生素抗感染等。术后第二天脱离主动脉内球囊反搏,术后第十二天脱离呼吸机,术后第十七天痊愈出院。
  2.讨论
  鱼精蛋白是一种富含精氨酸(约67%)的多阳离子肽、呈强碱性,是从雄性鲑鱼的生殖腺中提取出来的,其富含阳离子的特性与肝素分子中的聚戊糖序列结合,进而解离肝素—抗凝血酶3复合物,拮抗肝素的抗凝活性。因此使用鱼精蛋白是心脏直视手术中的重要一环,迄今为止未找到一种满意的药物或方法,以替代鱼精蛋白在拮抗肝素抗凝活性中的作用。然而,其在使用中引发的低血压、过敏反应、心脏抑制等不良反应却时有报道。
  鱼精蛋白不良反应目前分为三型:(1)低血压型:临床表现为血压轻到中度下降,是临床最常见类型;(2)过敏/类过敏型:表现为血压下降、黏膜水肿、支气管痉挛、过敏性休克(本病例属此型);(3)严重肺血管收缩型:表现为血压下降、右心室膨胀、心输出量下降、肺动脉高压、呼吸道阻力增加。也有学者将第3型细分为灾难性肺动脉高压型和延迟性非心源性肺水肿型。以上分型其共有临床表现均为血压下降。
  第1、2型不良反应其机制有学者认为与游离的鱼精蛋白抑制了心肌β-受体的活性有关,也有学者认为一方面与鱼精蛋白或鱼精蛋白-肝素复合物刺激血管内皮组织释放NO及激活补体C3a和C5a有关[2],另一方面与肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺有关。第3型不良反应其机制有相关研究发现,可能与鱼精蛋白或鱼精蛋白-肝素复合物引起肺组织释放TXA2有关。
  对于第1、2型不良反应(不包含过敏性休克)的临床预防和治疗措施目前研究认为:(1)术前详细了解有无存在进食鱼虾类过敏史,本病例中患者有精蛋白锌胰岛素注射液过敏史。术前详细了解ABO血型是否为O型,有研究表明,静注肝素后O型血ACT高于其他血型,其鱼精蛋白用量也相应增大,不良反应发生机率相应增高。输注鱼精蛋白时速度宜慢,一般要求超过5分钟,可以使用微量泵给药。(2)使用鱼精蛋白中和肝素前,给予钙剂、抗组胺药等预防。并使用小剂量鱼精蛋白中和肝素,首次剂量从0.33:1(鱼精蛋白:肝素)开始,即使ACT延长,鱼精蛋白用量达到0.67:1也不再追加。(3)麻醉诱导前应用长托宁能改善鱼精蛋白不良反应。(4)鱼精蛋白经左房给药且在术中、术后经左房管持续泵注儿茶酚胺类药物(可减少肺脏对儿茶酚胺类药的代谢),这样既可增加儿茶酚胺类药物改善心肌收缩力的效价,又能降低其对肺血管的收缩作用。
  对于第2型不良反应中的过敏性休克及第3型不良反应的临床预防和治疗,除包括针对第1、2型不良反应的上述措施外,最为关键的是要迅速全量肝素化后建立体外循环进行辅助转流,对于心脏膨胀、搏动乏力者可考虑行左房减压。该病例中,术前常规备好体外循环,为成功抢救病人赢得了宝贵时间。近年有研究表明经中心静脉注射丙泊酚可迅速降低鱼精蛋白中和肝素后引起的肺动脉高压,扩张肺血管,降低右心后负荷(其机制可能为丙泊酚的直接血管舒张作用和对血栓素A2的拮抗作用),同时有学者认为持续静脉输注前列腺素E1可逆转鱼精蛋白中和肝素所致的肺动脉高压,而对动脉压和心排出量无明显影响。一旦发生过敏性休克及第3型不良反应,立即停止鱼精蛋白给药,切不可再次给药。
  
  【参考文献】
  [1]姚培炎,朱红生,粱保罗,等.鱼精蛋白严重过敏二倒[J].中国胸心血管外科临床杂志1998;14:303.
  [2] Fujii H,Suehiro S,Kumano H, et al.Relationship between granulocyteelastase and C3a under protamine dosing in onpump cardiac surgery.Eur J Cardiothorac Surg,2005,28:431-434.
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