肺结核的治疗及预防措施

发表时间:2018/1/12   来源:《中国误诊学杂志》2017年第23期   作者:杜春艳
[导读] 本研究对肺结核进行全面解析,目的在于探讨肺结核的治疗及预防措施,以促进患者的康复。

黑龙江省依安县结核病防治所  161500
摘要:本研究对肺结核进行全面解析,目的在于探讨肺结核的治疗及预防措施,以促进患者的康复。肺结核是一种慢性消耗性疾病,病人除药物治疗外,还需适当的休息,另外饮食调理对本病患者的康复也十分重要,“治养结合”才是促使患者康复的最佳方案。
关键词:肺结核;治疗;预防

        肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染性疾病。结核杆菌可侵犯各个脏器,但以肺部侵犯最为常见[1]。临床上多呈慢性过程,表现为低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身症状和咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等呼吸系统表现。
        1流行病学
        1.1传染源:患者尤其是长期排菌的慢性纤维空洞型肺结核患者是最主要的传染源。
        1.2传播途径:经呼吸道传播。
        1.3人群易感性:人群普遍易感。人体感染结核杆菌后是否发病取决于感染结核菌的数量、毒力以及人体对结核菌的特异性免疫和非特异性免疫[2]。
        2临床表现
        2.1症状
        多为低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等症状。呼吸系统症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。低热常为午后低热。咯血可多次少量咯血,也可大量咯血。多数起病缓慢,有的为急性发病,如急性血行播散(粟粒)型肺结核,浸润型肺结核中的干酪性肺炎及急性结核性渗出性胸膜炎,起病较急。急性粟粒型肺结核可合并有结核性脑膜炎及腹膜炎,可有头痛及腹痛、腹胀等消化道症状。急性胸膜炎可以胸痛为首发或主要症状,胸痛与呼吸有关。
        2.2体征
        病变范围不大者可无阳性体征。病变范围较大而又浅表者可叩诊浊音,语颤增强,可有湿性啰音。肺部有较明显纤维化或侵及胸膜导致胸膜增厚者,可见病侧胸廓下陷,可有气管、纵隔向病侧移位[3]。渗出性胸膜炎有大量胸腔积液者,病变部位胸廓饱满,叩诊浊音,语颤及呼吸音降低,气管、纵隔移向健侧。
        3治疗方法
        3.1一般治疗及对症治疗
        适当休息,加强营养,补充充足的热量、蛋白质、多种维生素等;伴有胸痛、咳嗽、咯血等症状可分别予以止痛、止咳、止血等治疗。
        3.2抗结核化疗
        3.2.1原则
        抗结核化疗药物应遵循早期、联用、适量、规律及全程使用之原则。化疗分为长程治疗和短程化疗,前者疗程为l8~24个月,后者为6个月。现多主张采用短程化疗。



        3.2.2短程化疗方案
        3.2.2.1方案举例:2HREZ/4HR;2SHRZ/4HR;2EHRZ/4HR或4H3R3;2SHRZ/6TH或6EH;2SHRZ/6S3H3Z3。
        3.2.2.2方案说明:例如:“2HREZ/4HR”方案中,2HREZ表示疗程前2个月每日服用异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)和吡嗪酰胺(Z)等4种抗结核药物;4HR表示后4个月每日服用异烟肼和利福平,总疗程6个月;“H3R3”中的“3”表示每周服药3次。
        3.2.2.3用量及用法:一般来说,成人剂量链霉素0.75~1.0 g/d,异烟肼0.3 g/d,利福平450~600 mg/d,吡嗪酰胺1.5~2.0 g/d,乙胺丁醇0.75~1.0 g/d;如采用间歇疗法,剂量可稍加大,如链霉素0.75~1.0 g/d,异烟肼0.6~0.8 g/d,利福平600~900 mg/d,吡嗪酰胺2.0~3.0 g/d,乙胺丁醇1.5~2.0 g/d。用药中要注意毒副作用,例如肝肾功能损害、视力障碍、听神经受损等。
        4经验指导
        4.1诊断经验
        4.1.1年老体弱、孕产妇、营养不良、过度劳累、糖尿病、艾滋病、应用免疫抑制药物者容易罹患肺结核。对肺结核相关的临床症状(即咳嗽、咳痰>2周,低热等)保持警惕。
        4.1.2胸部X线检查发现肺部阴影,就应警惕是否为肺结核,做好相关的鉴别诊断。对高危患者要及时进行痰液检查。医院实验室应提高痰液检查水平。痰液涂片检查阳性率仅为30%~40%;若每毫升痰液中存在5 000~10 000个结核杆菌时,其痰液涂片检查阳性率亦仅为50%,故应反复进行痰液检查[4]。诊断肺结核的金标准为细菌培养的结果。应将PPD试验结果结合病史、临床症状和体征进行综合判断患者是否罹患肺结核。必要时借助聚合酶链反应(PCR)和血清学诊断方法进行诊断。若有典型结核病临床表现,胸部X线检查未发现肺部阴影,可做肺部CT检查。
        4.2治疗经验
        4.2.1规范治疗是控制肺结核的根本。开始治疗时应该按照标准治疗方案同时使用4种一线药物。若使用2种甚至1种药物治疗,而且疗程短,极易诱发结核杆菌发生耐药,轻者发生单耐药,或多耐药,重者发生耐多药或重耐药(又称泛耐药),从而危及患者生命。同时应告诫患者一定要按时、按量、足够疗程服用抗结核药物。
        4.2.2在肺结核强化期治疗(初次治疗)时,应用4种一线抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)已经足够。若此时加用二线抗结核药物如氧氟沙星等,表面上看会使患者得到更有效的治疗。实际上,这会使医生在患者所感染的结核杆菌对一线药物耐药后改用二线药物时束手无策。另外,增加用药种类不仅增加患者经济负担,还会使发生药物不良反应的危险增加。
        4.2.3对耐药结核杆菌感染者的治疗原则是:一旦发现结核杆菌发生耐药应及时改用敏感药物,并用≥4种敏感药物治疗18~24个月。结核杆菌发生耐药不仅能在停药后出现,在持续服药过程中同样可以发生。有条件的医院应每3个月对随访患者做一次药敏监测,若发现耐药应及时更换敏感药物。例如用对氨基水杨酸异烟肼替代异烟肼,利福喷汀替代利福平等。
        4.2.4对反复发作的慢性纤维空洞型肺结核,在有条件的医院可用纤维支气管镜将含有抗结核药物的凝胶注入结核空洞内,有望提高治愈率。
        4.2.5结核杆菌发生多重耐药是多位点基因突变累积的结果[5]。基因突变后结核杆菌所产生的耐药性可分为低度耐药和高度耐药。若突变位点仅导致低度耐药,则换用疗效较强的同类药物,还可能发挥作用;若突变位点导致高度耐药,则这类药物对该菌株就永久失效了。故目前对重耐药结核杆菌感染的治疗是非常棘手的。
        5预防措施
        增强免疫力、降低易感性等,是控制肺结核流行的基本原则。已接种卡介苗者,感染结核菌后不易发病,即使发病也易愈合。但接种卡介苗不能预防结核菌感染。
        6预后评价
        初治肺结核经过科学的抗结核化疗,预后较好,90%~95%均可治愈。但如治疗不规律不合理,则易产生耐药,耐药是肺结核治疗失败的重要原因[6]。晚期肺结核可发生肺心病、呼吸衰竭、反复肺部感染、大咯血等,预后较差,病死率极高。
        7讨论
        结核病是机体受结核分枝杆菌侵犯后引发的炎症性疾病。在病理上表现为血管改变而致的炎性渗出、组织改变出现的增生、变质。病变的转归是进展或被限制、吸收。结核性炎症与一般炎症不同,渗出的细胞常以单核细胞为主;增生引发结核结节;而变质则出现干酪样坏死。对肺结核的全面了解有利于制定针对性防治方案,并随病情发展变化及时作出调整,以使肺结核患者获得最佳的治疗效果。
参考文献:
[1]李润盛.肺结核的危害和预防措施[J].北方药学,2012,09(5).
[2]郑娇娇,王荣.肺结核患者流行病学调查分析及预防对策[J].医药前沿,2014,(29).
[3]陈翠华.影响肺结核患者治疗转归的因素与预防措施[J].中国卫生标准管理,2017,8(8).
[4]赵紫林.肺结核的预防与治疗分析[J].中国保健营养(上旬刊),2013,(12).
[5]朱金雷.肺结核疾病的慢性传染源特点和预防策略[J].继续医学教育,2014,(11)
[6]姚新华,方颖群.肺结核的发病现状以及有效预防控制策略[J].中国保健营养,2017,27(10).

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