胎儿迷走右锁骨下动脉的产前超声诊断

发表时间:2018/1/12   来源:《中国误诊学杂志》2017年第23期   作者:陈旭光 赖亮华 蔡艺霞 黄晶 赖丽娜 张瑶
[导读] 3VT切面是筛查胎儿ARSA敏感且有效的切面,加以主动脉弓冠状切面及频谱多普勒,能提高其诊断率及准确率。

龙南县第一人民医院  江西赣州  341700
摘要:目的:探讨如何提高胎儿迷走右锁骨下动脉(ARSA)的产前超声诊断方法。方法:回顾性分析我院2017年3月-11月共计 1557例22-33周筛查胎儿,筛查出ARSA病例 15例,根据常规三血管气管切面(3VT)情况及主动脉弓冠状切面观察有无异常走行的右锁骨下动脉,判断有无ARSA。结果:诊断ARSA15例,产前诊断率为0.96%,均由3VT切面检出。除1例伴单脐动脉,其他均为单纯ARSA。结论:3VT切面是筛查胎儿ARSA敏感且有效的切面,加以主动脉弓冠状切面及频谱多普勒,能提高其诊断率及准确率。
关键词:迷走右锁骨下动脉 产前超声

        迷走右锁骨下动脉(aberrant right subclavianartery,ARSA)是一种先天性主动脉弓分支变异,指右锁骨下动脉异常起源于降主动脉弓左侧的最后一个分支,行走于食管或气管之后,向上向右斜行。单纯ARSA 多数无症状,为正常变异,预后良好,少部分食管、气管受压严重者,会出现相应的临床症状。根据儿童及成人的尸体解剖资料,其发生率可达1%~2%[1]。本文回顾性总结15 例 ARSA 产前超声检出方法,以期提高对 ARSA 产前超声检出率。
        1资料与方法
        1.1研究对象
        2017年3月-2017年11月,在本院超声科行中晚孕期超声筛查的孕妇1557 例,产前超声查出ARSA共15例,年龄21-30岁,平均年龄(25.7)岁,孕周22-33周,平均孕周(26.1)周。
        1.2仪器
        选用迈瑞Resona7及 PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪,经腹探头频率为 3.5~8.0 MHz。
        1.3方法
        对胎儿及其附属物进行常规超声检查,然后应用胎儿心脏模式,获得3VT切面,加用彩色多普勒检查,调低血流标尺,通过三血管气管切面、主动脉弓冠状切面观察 ARSA 的起始位置和走行情况。
        2结果
        迷走右锁骨下动脉超声心动图特征表现为三血管气管切面(3VT)(图 1):降主动脉起始部发出右锁骨下动脉,在气管后方、气管与脊柱之间横向右外侧走行,左位主动脉弓伴 ARSA 构成不完全血管环,彩色多普勒显示“C”字形血管环绕在气管周围,脉冲多普勒测得动脉性频谱;主动脉弓冠状切面上显示主动脉发出第四分支为右锁骨下动脉,向右上方走行至右上臂(图 1)。本组产前超声检出 ARSA 15 例,检出率为 0.96%(15/1557)。15 例均于 3VT 切面发现,显示“C”形血管环特征表现;并于主动脉弓切面见 4 支分支血管。15 例中 14 例为单纯性 ARSA,占93%(14/15),1例伴单脐动脉。
 

        3讨论
        ARSA 是胚胎早期弓动脉系演变过程中出现异常所致 [2],根据 Edwards 发育模式,正常右锁骨下动脉是由第 4 弓动脉、右背主动脉近侧部分及从背主动脉发出的第 7 节间动脉所形成。由于某些原因致使右侧第 4 弓动脉和右背主动脉近心段异常消失,而应消失的远侧段却保留下来,并与第7节间动脉形成 ARSA。随着胚胎的发育,左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的主动脉缩短,ARSA 的起点亦随之移至左锁骨下动脉的左下方,左位主动脉弓上由近到远依次发出右颈总动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、右锁骨下动脉,ARSA位于主动脉弓后部或降主动脉近端,成为主动脉弓上的第 4 个分支[3]。ARSA多数位于气管后方向右肩部走行,部分 ARSA 可引起气管、食管受压的症状。过去认为 ARSA 的发生率非常低,随着超声诊断技术的提高以及人们对此病的更深认识,ARSA 的检出率明显提升。国外研究报告显示,ARSA 的发生率接近 1.5%[4],而本研究ARSA 超声检出率约为 0.93%(14/1557)。
        目前,超声检查仍是产前筛查胎儿有无致死、致残等重大畸形的重要手段。而 3VT 切面是检查胎儿主动脉弓异常、ARSA 的重要切面 [5,6]。ARSA 常与正常的左位主动脉弓、左位动脉导管形成右侧开放的“C”形不完全血管环。右侧开放的“C”形血管环为胎儿期 ARSA特征性超声声像图,表现为 3VT 气管后方主动脉弓与动脉导管弓连接处发出的一支血管,并向右侧肩部走行,CDFI 显示 ARSA 与左位主动脉弓、左位动脉导管构成的“C”形血管环绕在气管的后方,脉冲多普勒可测得动脉频谱(图2),位于气管与脊柱间的血管则为 ARSA。
        此时ARSA需与奇静脉相鉴别,奇静脉不是发自主动脉,脉冲多普勒频谱显示为静脉频谱。
        当孕周过小时,右锁骨下动脉管径过于细小,血流速度慢,3VT的二维切面不易观察到它的存在,调低彩色多普勒血流显像的脉冲重复频率,有利于显示细小右锁骨下动脉的异常走行。3VT切面,当ARSA走行与主动脉弓呈90度角时,ARSA极易漏诊,需向胎儿右侧侧动探头,避免漏诊的发生。发现ARSA时,可取主动脉弓冠状切面,此切面可显示主动脉弓发出第四支血管向右侧肩部走行。
        当 3VT 发现“C”形血管环时,应与右位主动脉弓、左位动脉导管伴迷走左锁骨下动脉的“U”形血管环相鉴别,此时主动脉弓位于气管的右侧,导管弓位于左侧,主动脉弓与导管弓之间间距明显增宽,左锁骨下动脉在气管、食管后方自右向左走行。此时追踪血管起源可判别。
        综上所述,ARSA 在胎儿超声心动图上具有特征性表现,3VT 及主动脉弓冠状切面是产前超声筛查胎儿ARSA 敏感且有效的切面,可明显提高ARSA的检出率。
参考文献:
[1].Zapata H,Edwards JE,Titus JL,Aberrant right subclavian artery with left aortic arch associated cardiac anomolies[J],Pediatr Cardiol,1993,14:159-161.
[2]张丽,董少义,于德林,等 . 多层螺旋 CT 血管造影术在迷走右锁骨下动脉诊断中的应用价值 [J]. 中国现代神经病杂志,2013,13(10):882.
[3]董凤群,赵真. 先天性心脏病实用超声诊断学[M]. 北京:人民军医出版社,2011:144-145.
[4]Borenstein M,Minekawa R,Zidere V,et al. Aberrant right subclavian artery at 16 to 23 + 6 weeks of gestation:a marker forchromosomal abnormality [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2010,36:548-552.
[5]何冠南,杨家翔,廖林.三血管气管切面在胎儿主动脉弓异常产前诊断中的价值〔J〕.中国医学影像学杂志,2013,2(10):783-786.
[6]张大娟,梁喜,张屹辉,等.迷走右锁骨下动脉的产前超声诊断及临床结局〔J〕.中国优生与遗传杂志,2015,23(12):88-89.

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