1例恶性综合征患者的护理

发表时间:2017/12/19   来源:《心理医生》2017年33期   作者:吴红华
[导读] 恶性综合征(NMS)是精神病患者服用抗精神病药物引起的严重并发症,是一种罕见但可致命的不良反应。

(常州市德安医院精神科  江苏常州  213000)
  【摘要】目的:总结1例恶性综合征患者的护理。方法:我科于2016年收治了一例抗精神病药致恶性综合征的患者,在住院期间,积极给予治疗和护理,护理措施包括病情观察、高热护理、安全护理等。结果:通过精心护理,患者未发生窒息、跌倒、坠床等意外事件,无严重并发症发生,患者能够主动配合服药,生活能够自理,出院时体重增加2Kg,每天睡眠8小时以上。结论:对于恶性综合征患者,护理过程中首先要考虑患者的精神症状,动态观察病情,及时发现病情变化,给予正确的处理,并给予针对性的护理,以防止各种并发症的发生。
  【关键词】抗精神病药;恶性综合征;护理
  【中图分类号】R47                     【文献标识码】B                     【文章编号】1007-8231(2017)33-0305-03
  恶性综合征(NMS)是精神病患者服用抗精神病药物引起的严重并发症,是一种罕见但可致命的不良反应,几乎所有的抗精神病药物都可引起[1]。1968年由法国医生Delay首先提出,临床表现以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默同时伴有多种自主神经障碍(出汗、心动过速)为主要特征的一组综合征。通常辅助检查无特异性,主要表现为白细胞升高、血清肌酸磷酸激酶升高。其疾病特点为来势凶险、漏诊误诊率高、潜在死亡率高[2]。NMS的治疗方法主要是早期识别和及时停药,并给予支持性护理,是减少恶性综合征死亡率的关键[3]。护理人员不仅应了解患者用药情况,加强服药后的观察,还要能及时发现异常情况,及时汇报 。我科于2016年收治了一例抗精神病药致恶性综合征的患者,在住院期间,经积极治疗和护理,病情好转,现将护理及体会报道如下。
  1.病案摘要
  患者,张某(病历号2016000312),女,61岁,已婚,江苏常州人,初中学历,因“疑人害己,胡语,行为紊乱加重1月,总病程44年”,于2016年3月15日入院,诊断“未分化型精神分裂症”。患者于1971年无明显诱因逐渐出现精神异常,当时住市102医院,诊断:精神分裂症,经氯氮平等药物治疗。出院后不能坚持服药,多次住102及我院治疗,先后服用过氯氮平、利培酮、奥氮平等药物,最近一月病情加重,表现为怀疑有人害她及她的家人,胡言乱语,目光呆滞,不能正常交流,行为紊乱,手到处乱抓,生活不知料理,赤脚在地上走,有时不愿进食,大小便经常会弄得到处都是,故再次送入我院治疗。患者既往有白细胞减少、贫血史。个人史无异常,家族史中姐姐也有精神分裂症。
  患者入室后表现神志清,表情呆滞,接触被动,有时乱语,存在被害妄想,无自知力。遵医嘱予氯氮平25mg Bid,奥氮平10mg Qn,氯硝西泮片2mg Qn 口服对症治疗。当日下午15:00测T:37.9℃(腋温),P:92次/分,R:19次/分,BP:150/90mmHg,无鼻塞,流涕,咳嗽等症状,予阿司匹林泡腾片,左克等对症治疗,患者一直发热,时高时低,最高达40.2℃(腋温),入院第3天患者出现意识模糊,皮温高,反应迟钝,目光呆滞,胡言乱语,出汗较多,进食少,夜眠差,有时几乎一夜不睡,全身水肿明显,尿少,白天大部分时间卧床输液,生活不知料理,大小便不知。查体:双肺呼吸音粗,身上多处片状淤青,四肢肌张力增高,查体不合作。心电图:心率132次∕分,窦性心动过速。实验室检查:白细胞3.33×109∕L,红细胞2.5×1012∕L,血红蛋白80g/L,中性粒细胞78.7%,淋巴细胞14%,血小板94×109∕L,总蛋白54g∕L,谷丙转氨酶466u/L,谷草转氨酶275u/L,尿素氮8.5mmol/L,乳酸脱氢酶629u/L,磷酸肌酸激酶6735u/L,肌酸激酶同工酶96u/L,诊断“恶性综合征”。即遵医嘱停抗精神病药,停左克,予头孢西丁钠抗炎治疗,并予保肝,补液,补充水、电解质、能量、白蛋白等治疗,心电监护监测生命体征,高热时给予物理降温,必要时予激素治疗。入院第8天,患者意识清晰,应答切题,体温逐渐下降,处于低热状态,出汗减少,水肿消失,淤青也逐渐消退,实验室检查:白细胞3.62×109∕L,红细胞2.7×1012∕L,血红蛋白88.3g/L,血小板184×109∕L,总蛋白57g∕L,谷丙转氨酶156u/L,谷草转氨酶96u/L,尿素氮8.5mmol/L,乳酸脱氢酶529u/L,磷酸肌酸激酶1876u/L,肌酸激酶同工酶48u/L,一天能够进食鲜牛奶400ml、一些家里煲的汤和高热量、高维生素、高蛋白的软食,夜眠可达7~8小时,大小便时能够呼喊工作人员。至入院第10天患者体温恢复正常,各项指标也逐渐恢复正常,入院第60天,患者病情稳定,遵医嘱办理出院手续。
  2.护理
  2.1 病情观察 
  根据患者意识模糊,高热,多汗,心动过速,肌张力增高,大小便失禁等表现,以及实验室指标,诊断为“恶性综合征”。恶性综合征患者的病情观察和早期识别症状是治疗的关键,我们采取24小时专人护理,密切观察体温的变化,予心电监护监测血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度,识别严重心律失常,及时发现心血管系统症状,备好急救物品和药品,随时做好抢救准备工作。观察患者的意识,利用格拉斯哥量表从患者的睁眼、语言、运动三个方面评估意识水平,13~14分为轻度昏迷,9~12分为中度昏迷,3~8分为重度昏迷。


密切观察尿量的变化及水肿的消长情况,每日测量腹围,定期检测血常规和各项生化指标等,观察全身皮肤出血的情况,评估心脏、肾脏的功能。观察患者的紧张程度和肌张力增高的缓解情况,预防突发的冲动行为。
  2.2 高热护理
  患者面色潮红,寒颤,我们调节合适的温湿度,温度20~22℃,湿度50~60%,密切观察体温、脉搏、血压、呼吸的变化,根据要求测量,腋温在37.0~37.4℃时,每天测3次;腋温37.5~38.4℃时,每天测4次;腋温≥38.5℃时,每天测6次,并遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温,我们使用温水(30℃左右)擦身和绿豆冰袋,物理降温后半小时测量体温。出汗时及时擦干汗液, 更换衣裤、床单元,并注意保暖。我们自制绿豆冰袋降温,根据病人的冷敷部位的不同,自制不同形状的布袋,根据需要在布袋两端缝制长度适宜的带子,将布袋内装入绿豆,量约1/2~2/3,密封后放入冰箱冷冻室内冷冻备用,病人高热时用于冰敷。自制的冰袋其内容物为绿豆,绿豆本身也是具有清热解毒之功效。高热时,我们将冰袋放在额头、腋窝、腹股沟等血管丰富的位置,以利于降温。药物降温时,我们遵医嘱给予抗生素静滴,阿司匹林泡腾片泡服,必要时使用地塞米松钠静滴治疗,一小时后复测体温。由于患者意识模糊,出汗较多,进食少,我们用注射器给患者喂食一些牛奶,鱼汤,骨头汤等,根据患者的水肿情况喂食其温开水,我们还观察患者有无抽搐、恶心、呕吐和肺部啰音等。
  2.3 基础护理
  2.3.1皮肤护理
  2.3.1.1患者高热,出汗较多,大小便失禁,我们及时给患者擦拭身体,更换潮湿的衣被,给患者穿棉质的,柔软的,透气性好的开襟的衣服,适当宽松点,便于穿脱,并给患者使用纸尿裤,每1~2小时察看纸尿裤一次,潮湿后及时更换,防止潮湿和排泄物刺激皮肤,每次更换时用温水擦洗会阴和肛门,并擦上爽身粉,保持干燥。患者虽然意识模糊,不会说出自己的不适,但是她不舒服的话会一直动,我们密切观察患者的情况,保持患者舒适。
  2.3.1.2患者意识模糊,营养状况差,总蛋白低,白天大部分时间卧床挂水,我们给患者使用气垫床,并保持床单位平整,干燥,整洁,每3小时为患者翻身拍背一次,翻身时动作轻柔,避免拖、拉、拽等粗暴动作。翻身时会在患者背后垫一软枕,以软枕支撑背部。
  2.3.1.3患者全身多处片状淤青,水肿明显,我们护理患者时更加小心,不要用力握患者四肢,用小毛巾叠好放在腋下,保持皮肤干燥。为患者输液时,我们选择N2及以上的护士进行穿刺,以保证穿刺的成功率,拔针时穿刺处用纱布按压。
  2.3.1.4严格遵守交接班制度,尤其是床头交接皮肤情况,床头挂翻身卡,落实到各班具体的人身上,责任组长、护士长经常检查督促。
  2.3.2饮食护理  患者意识模糊,进食少,高热时机体的消耗又大,营养供给十分重要,我们给予高热量、高维生素、高蛋白、低脂的流质或半流饮食,少量多餐。由于患者有白细胞减少、贫血史,我们特意在饭菜中加了胡萝卜、香菇及绿色蔬菜,并把水果打成果汁,补充维生素C和A,下午准备蒸蛋、银耳汤给患者食用,并按医嘱予以静脉输液补充水、电解质、白蛋白和其他营养物质。
  2.3.3口腔护理  用生理盐水棉球擦拭口腔,每日2次,以保持清洁,棉球要夹紧且不宜太湿,以免遗留在口腔内引起窒息,口唇干裂者涂石蜡油保护,保持口腔清洁,预防感染的发生。
  2.4 安全护理 
  2.4.1预防窒息  患者意识模糊,予保持呼吸道通畅,头偏向一侧,以利于口腔分泌物、呕吐物排出,防止窒息,必要时给予低流量氧气吸入。对痰液黏稠不易咳出者必要时给予电动吸引器吸痰。我们给患者喂食时抬高床头15~30°,头偏向一侧,下巴下面垫一块干净的毛巾防止受潮,用专用的注射器给患者喂食流质,少量多餐,速度要慢,喂食后不要立即平卧,保持此位置20~30分钟,喂水时也要抬高床头。
  2.4.2预防坠床  由于患者无自知力,躁动不安,我们给予专人护理,时刻关注患者,并将两侧床栏竖起,防止坠床等意外的发生,必要时会遵医嘱使用约束背心,严格按规定执行,每15分钟巡视一次,每2小时放松一次,并认真书写保护性约束观察巡视记录单。
  2.5 并发症的预防  
  2.5.1预防肺部感染  保持呼吸道通畅,给予翻身叩背,叩背时将手背隆起成空拳状,拍打背部,借助物理震动使分泌物松动;顺序为从外向内,由下向上,患者不感到疼痛为限;指导其有效咳嗽的方法;严格无菌操作,避免医源性感染,合理使用抗生素。
  2.5.2预防急性肾功能衰竭和心脏衰竭  患者意识模糊,全身水肿明显,尿少,心动过速,谷丙转氨酶466u/L,谷草转氨酶275u/L,尿素氮8.5mmol/L,我们给予24小时心电监护,必要时给予氧气吸入,并密切观察患者的排尿情况,注意尿量、尿色、性质、气味等,定期检测肾功能、肝功能、心肌酶谱,有异常及时汇报医生。严密观察输液的速度、量,避免增加心脏的负担,防止发生多器官功能衰竭。
  3.出院指导
  3.1 针对患者 
  告知患者出院后要继续服药,不可随意停药,增减药量,按时复诊。
  3.2 针对家属
  告知家属要注意患者的服药情况,由家属保管药品,督促患者按时按量服用,看服到口,防止聚积后一次过量服药而诱发本病。发现患者发热,多汗,运动不能时要及早就医,以防病情恶化。家属还要加强对患者的看护,防止患者出现自杀、自伤、冲动伤人等意外事件。任何一种抗精神病药均可能导致恶性综合征,65%的NMS发生与各种精神病药物使用不当有关,如药物剂量过大,给药过快等,因此,发现患者病情波动时,切不可自作主张增加药量以控制病情。饮食上要给予高蛋白,高维生素饮食,多吃蔬菜,水果,增加抵抗力。还要督促或陪同患者按时复诊。
  4.体会
  恶性综合征是精神科所遇到的严重的并发症,死亡率可达20~30%[4]。针对抢救恶性综合征必须争分夺秒,遵循停药、对症、支持及抗炎治疗同时进行的原则,治疗过程中护士要保持冷静,密切观察病情进展,认真做好专科护理及各项基础护理,配合医师做好抢救工作。
  在这个案例中,我们通过精心护理,患者未发生窒息、跌倒、坠床等意外事件,无严重并发症发生,患者能够主动配合服药,生活能够自理,三餐进食正常,外加点心,出院时体重增加2Kg,每天睡眠8小时以上。
  通过护理该患者,使我了解到,对于此类患者我们首先要考虑她的精神症状,动态观察病情,及时发现病情变化,给予正确的处理,并给予针对性的护理,防止各种并发症的发生。由于此类恶性综合征患者我们临床见得还是比较少,因此对护士的观察和判断能力有较高的要求,并且在护理该患者的过程中,我们对于患者和家属的心理护理、健康宣教做的也不是很到位,我们会在今后的工作中进一步学习、改正和完善。
  
  【参考文献】
  [1]江开达.精神病学[M].北京:人民出版社,2005:315.
  [2]王国英.1例恶性综合征患者的护理[J].当代护士,2016,2:132.
  [3]李素琴,邵志梅,孙长艳.不同药物致神经阻滞剂恶性综合征的护理[J].护理实践与研究,2015,12(1):39-41.
  [4]沈渔邨.精神病学[M].第4 版,北京:人民卫生出版社,2001.
  
  

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