1岁以内先天性心脏病术后早期护理监测

发表时间:2017/12/18   来源:《心理医生》2017年33期   作者:沈菊香 兰凤林
[导读] 先天性心脏病(以下简称“先心病”)是最常见的儿童先天性疾病,每千个活产儿中约6~8名新生儿可能出现先心病。

(柳州市妇幼保健院  广西柳州  545001)
  【摘要】目的:探讨1岁以内先天性心脏病患儿术后早期护理监测管理要点。方法:总结125例1岁以内先天性心脏病患儿术后行呼吸机辅助呼吸期间监测其循环、呼吸系统、出入量管理,早期发现病情变化并及时处理。结果:本组125例患儿术后124例痊愈出院,死亡1例。结论:术后早期高质量的监测敏感指标是保证手术成功和提高治愈率的关键。
  【关键词】先天性心脏病;护理;监测
  【中图分类号】R473.5                  【文献标识码】B                     【文章编号】1007-8231(2017)33-0211-02
  
  先天性心脏病(以下简称“先心病”)是最常见的儿童先天性疾病,每千个活产儿中约6~8名新生儿可能出现先心病。小儿先心病仍是导致新生儿死亡的原因之一[1]。随着国民经济的发展与医疗技术的进步,小儿先心病的治疗已经普及并逐渐规范化。唯有1岁以下儿童先心病的手术治疗仍然是一大挑战。由于年龄小、体重轻,自身器官发育不成熟,免疫力低下,术后病情变化快,处理不当会危及生命[2]。因此,手术后早期护理监测管理十分重要。本文对我科2012年1月至2016年12月实施手术治疗的1岁以内的先心病患儿术后护理监护进行总结,现报道如下。
  1.资料与方法
  1.1 一般资料 
  本组患儿125例,其中男68例,女57例,年龄0~12个月,体重4~11kg。室间隔缺损(VSD)62例,房间隔缺损(ASD)41例,法洛四联症(TOF)11例,肺动脉狭窄(PS)8例,右室双出口(DORV)2例,完全性肺静脉异位引流(TAPVC)1例。



  1.2 治疗方法 
  125患儿均在全身麻醉低温体外循环下行先天性心脏病外科矫治术,术毕回小儿外科心脏监护室监护。
  2.结果
  本组125例患儿术后机械通气时间为4~186小时,4小时内撤机58例,12小时内撤机46例,12~24小时撤机17例,1~3天内撤机4例,本组病例均一次撤机成功,无需二次上机。术后124例痊愈出院,死亡1例。
  3.术后护理监测
  3.1 心率与心律监测 
  婴幼儿心脏发育不成熟,心肌收缩储备能力低,心室顺应性差。手术直接刺激心脏、大血管和传导系统,以及低温、麻醉对心脏直接或间接的影响,极易发生心律失常和低心排。术后24小时内是各种心律失常发生的高峰期,发生率一般为25~47%[3]。术后观察有无P波,P-R间期、QRS的波幅。心率最好保持100~160次/分,心率过快,如室上性心动过速,心室充盈时间缩短,心室舒张末期血容量过少,使心排出量减少,会出现血压下降、脉弱、苍白、出冷汗等,应及时处理。
  3.2 血压(BP)与中心静脉压(CVP)的监测 
  术后常规监测有创血压、平均动脉压维持在70~90mmHg,压力感受器应放置在相当于右房水平(腋中线第4肋间),定期校零,取患儿安静状态下的数值。CVP(5~12cmH2O)为胸腔内大静脉压力,是判断血容量、右心功能、外周大血管阻力的指标。调零点与右房在同一水平,体位变动时要重新调零。如CVP数值发生异常变化,应首先检查零点的位置是否正确,管道是否通畅,以确定数值的准确性。
  3.3 体温监测 
  术后监测肛温,保持患儿四肢温暖,肛温小于36℃予热水袋保暖。术后易出现体温反跳现象,当体温大于38.5℃小于39℃时,给予冰帽、冰冻输液、及50%酒精擦拭大血管处等物理降温;大于39℃予药物降温。
  3.4 出入量的监测
  3.4.1入量控制  手术当日补液量为2ml/kg·h,术后次日为4m/kg.h,每小时记录出入量,保持出入量平衡,随时根据患儿情况调整输液速度及输液量。
  3.4.2尿量监测  每小时记录尿量,保持尿量大于1ml/kg·h,术后12~18小时患儿由于血糖水平下降,尿量可能会发生减少,此期间注意观察尿量及尿色。尿量减少应用袢利尿剂,如呋塞米(0.5~1mg/kg),4~6次/天。尿色异常,如出现血红蛋白或肉眼血尿,应应用5%碳酸氢钠碱化尿液,防止酸性血红蛋白阻塞肾小管。
  3.4.3引流量的监测  术后留置心包引流管和纵隔引流管,每半小时挤压引流管一次以保持通畅,如引流液突然减少或停止,血压下降、心率增快,则有心包填塞的可能;如引流也大于大于4ml/kg.h,持续3小时以上,则考虑胸腔内有活动性出血,及时报告医生,做好第二次开胸止血的准备。
  3.5 机械通气时的呼吸监测  本组患儿术后均应用呼吸机辅助呼吸以利于患儿安全渡过术后早期的危险期。本组机械辅助呼吸时间为X小时,采用同步/间歇指令通气模式(SIMV),呼气末正压(PEEP)设置为4~6mmH2O,潮气量(Vt)设置为10~12ml/kg、呼吸频率(f)新生儿为30~40次/分,1岁内婴儿为25~30次/分,吸呼比为1:1.5~2,吸入氧浓度(FiO2)40~65%维持,吸入气温设定为32~35℃,湿度<70%。期间监测患儿胸廓起伏情况、唇色,氧分压(PO2)>80mmHg,血氧饱和度(SPO2)≥95%,二氧化碳分压(PCO2)维持36~44mmHg,呼气末二氧化碳(ETCO2)<40%[4]。
  3.6 消化系统的监测 
  患儿术后普遍存在腹胀,定期测量腹围,因此在呼吸机辅助呼吸时常规留置胃管,如腹胀无减轻,则增加留置肛管排气或开塞露灌肠。
  4.讨论
  随着心脏外科手术技术、体外循环及监护水平的提高,先天性心脏病的治疗越来越偏向婴儿、新生儿方向发展。但是由于患儿自身各组织器官功能尚不成熟,对周围环境及创伤的耐受力较差[5],所以术后早期按照其病理生理特点进行循环、呼吸系统的监测,严格管理出入量平衡等监护措施,是保证手术成功和提高治愈率的关键。
  
  【参考文献】
  [1]徐丽华,唐珊珊.小儿先天性心脏病护理趋势与展望[J].中国护理管理,2013,13(11):18-21.
  [2]刘孟丽,朱豫,张敏,等.329例先天性心脏病低体重婴幼儿术后护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(20):111-112.
  [3]吴岚,廖雪丽,杨满青.先天性心脏病术后并发膈肌麻痹的护理[J].护理学杂志,2012,27(12):19-21.
  [4]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].人民卫生出版社,2003:198-208.
  [5]穆英,王建明,刘素然,等.小年龄、低体重先天性心脏病患儿术后护理监测及特殊护理的研究[J].河北医药,2009,31(4):498-499.

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