重症急性肾功能衰竭患者连续性血液净化治疗的临床分析

发表时间:2017/12/18   来源:《心理医生》2017年33期   作者:徐慧娣
[导读] 连续性血液净化(CBP)治疗是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。

(牡丹江市第二人民医院  黑龙江牡丹江  157005)
  【摘要】目的:探讨重症急性肾功能衰竭患者连续性血液净化(CBP)治疗的应用及疗效观察。方法:选取重症急性肾功能衰竭患者30例,采取连续性血液净化治疗,总结使用疗效。结果:连续性血液净化技术治疗时间6~30天,肾功能恢复正常治愈21例, 转为慢性肾功能衰竭长期血透4例,死亡5例。结论:疾病的早期行CBP治疗,可以滤过和吸附化学性活性物质(如炎症介质),维持内环境稳定,以利于患者度过病症的危险期。
  【关键词】重症急性肾功能衰竭;治疗;连续性血液滤过;效果
  【中图分类号】R692.5                  【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2017)33-0165-02
  连续性血液净化(CBP)治疗是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。应用于重症监护病房(ICU)急性肾衰(ARF)的治疗,血流动力学稳定、溶质清除率高、利于营养支持及清除炎症介质,才能提高我国危重患者的救治水平[1]。选取我院2014年1月—2016年12月收治的重症急性肾功能衰竭患者30例连续性血液净化治疗取得较好的疗效,现分析如下。
  1.资料与方法
  1.1 一般资料 
  本组收治的重症急性肾功能衰竭患者30例,其中男17例,女13例,年龄19~66岁,平均年龄42±2.5岁。致ARF原因:感染性休克12例,重症腺炎7例,严重外伤5例,挤压损伤3例,其它3例。无尿10~36天开始CBP治疗,血肌酐(575±210)μmol/L,均为少尿型。
  1.2 方法
  采用CAVH治疗,需要滤过器、穿刺股动静脉的扩张性导管、动静脉管道和肝素泵。滤器的平均使用时间为35~46小时,主要受肝素用量影响,肝素用量为750U/h,每个滤器的平均使用时间为46小时,用量为500U/h时,每日需更换1次。而大于1 000U/h时,几乎不需更换滤器,但切忌为延长滤器使用时间而盲目地加大肝素用量[2]。其次,超滤量也是重要因素。当超滤量<200 ml/h时,60%的滤器发生凝血。提示滤器发生凝血的最早指标是超滤率降低,此外,还可将动脉管道阻断,迅速注入生理盐水50ml,观察空心纤维的阻塞程度,当凝血使超滤率降低40%时应更换滤器。股动静脉穿刺导管的内径为2~3mm,长度为15cm,逐渐变细,可弯曲,无侧孔,不会形成血栓。CAVH的血液管道不宜过长,以免影响动脉压的传导。


采用特制的扩张性导管穿刺股动脉,该导管内径较大,为3mm,血压正常者血流量可达90~120ml/min。根据过滤患者的具体情况调整置换液成分,连续治疗8小时 更换一次血滤器及血滤管路。
  2.结果
  治疗时间6~30天,血肌酐开始治疗时(575±210)μmol/L,停止后肾功能恢复(245±136)μmol/L。其中渡过急性期存活者21例, 转为慢性肾功能衰竭长期血透4例,死亡5例(合并多器官衰竭死亡)。
  3.讨论
  缓慢连续性血液滤过包括连续性动静脉和静静脉血液滤过(CAVH和CVVH)。通过近20年的实践,证实CAVH或CVVH在治疗严重急性肾衰(ARF),特别是无法应用传统透析疗法者,如心血管系统不稳定(心衰、低血压)、多脏器衰竭、创伤后ARF以及严重分解代谢需用全静脉营养者,更有其独特优点,非其他透析方法所能比拟。目前CAVH和CVVH已成为治疗复杂的ARF的主要方法之一。对于ARF患者何时开始行透析治疗,尚无统一的认识[3]。重症ARF患者的治疗原则是尽可能降低或避免发生尿毒症并发症。决定开始透析治疗的标准是依据患者临床病情(如其他器官的损害情况),而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平。在重症患者中,决定是否开始透析,水负荷比氮质血症更重要,发现早期给予透析治疗可以更好地控制水电解质平衡促进肾功能的恢复。越来越多的临床实验认为,CBP可以用来治疗 MODS、败血症等重症患者。且在疾病的早期行CBP治疗,可以滤过和吸附化学性活性物质(如炎症介质),维持内环境稳定,以利于患者度过病症的危险期。
  临床及实验研究均证实在CBP治疗中,血流动力学稳定、溶质清除率高、利于营养支持及清除炎症介质,从而改善了重症ARF患者的预后。CBP与传统的间歇性血液透析(IHD)相比,其优点为连续性治疗,可缓慢、等渗地清除水和溶质,容量波动小,净超滤率明显低,胶体渗透压变化程度小,基本无输液限制,能随时调整液体平衡,对血流动力学影响较小,更符合生理情况[4]。在CBP治疗中,超滤可引起代偿性的血管收缩,从而利于血压的稳定。重症患者不能耐受低血压,有心脏停搏的危险,并可能导致内脏缺血,引起内脏酸中毒,而这些在 CBP治疗中均能避免。CBP时溶质清除率高,尿素清除率>30Lid(20ml/min),而IHD很难达到。并且CBP清除中、大分子溶质优于IHD。CBP能更多地清除小分子物质,清除小分子溶质时无失衡现象,能更好地控制氮质血症,有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。
  IHD通常要求Kt/V达到1.0~1.4,但ARF患者由于败血症、酸中毒和营养不良等原因致高分解代谢,且通常需要充分的营养支持治疗和大量静脉用药。因此需要更高的透析剂量来达到控制高分解代谢和维持水电解质酸碱平衡。一般认为大多数ARF患者在治疗4~6周后病情缓解,因此在此期间需要透析治疗,尽管这在绝大多数情况下是正确的,但也要注意重症ARF患者肾功能恢复到正常水平,因此这些患者可能需要透析治疗的时间更长;对于伴ARF的 MODS患者,其最终预后取决于其他器官的功能恢复情况,而透析治疗仅能延长患者生命。通常CBP治疗的置换量在20L/d以上,在CVVH治疗中超滤率和对流清除率高的患者生存率明显提高,并且有很多作者提出,当患者有系统性炎症反应综合征时,应增加CBP的置换量,从而清除更多的炎症介质,改善患者预后。目前,连续性高流量血滤(置换量高达100L/d)在重症患者的治疗中已取得了很大成功。
  CBP缓慢、连续的特点,使它在危重患者的治疗上比IHD更优越。人们正不断地研究更有效的方法治疗ARF,如果目前的研究结果能被进一步证实,那么CBP疗法将是ARF的标准治疗方式。目前,肝素吸附材料的实验研究已取得了成功,使治疗中凝血得以改善,同时透析膜的生物相容性不断提高。另外,肾脏替代治疗目前主要替代肾小球功能,近来人们正努力寻求替代肾小管功能的方式。
  
  【参考文献】
  [1]尹丽霞.连续性血液净化在重症急性肾功能衰竭治疗中的应用与护理[J].齐鲁护理杂志,2007,13(24):29-30.
  [2]李瑞君,王昆兰.连续性血液净化在重症急性肾衰中的应用[J].云南医药,2002(6):454-455.
  [3]吴新莲,闭闵,钟荣秋.连续性血液净化在救治老年重症急性肾衰中的应用和护理体会[J].广西医学,2003,25(9):1812-1814.
  [4]吴忠展,邵仁德.连续性血液净化在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].铜陵职业技术学院学报,2009,08(2):41-42.

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