正确的呼吸方式对减少PICC置管异位的效果观察

发表时间:2017/12/18   来源:《心理医生》2017年33期   作者:徐秀端 赵群群
[导读] 外周中心静脉导管(PICC),是经外周静脉插至上腔静脉的导管,可将药液输注到血流量大、流速快的中心静脉中。

(福建省厦门市妇幼保健院外科  福建厦门  361001)
  【摘要】目的:探讨正确的呼吸方式对减少PICC置管异位的影响效果。方法:将88例PICC置管的乳腺癌患者随机分为对照组和观察组,各组44例。对照组给予一般术中常规侧头的配合,而观察组给予术中常规侧头配合改为缩唇式腹式呼吸的配合,观其对比两组间置管异位的几率。结果:对照组发生异位11例,而观察组3例,两组的差异有显著性意义(P﹤0.05)。结论:缩唇式腹式呼吸方式能够有效减少PICC置管异位的发生率,提高置管成功率。
  【关键词】正确的呼吸方式;PICC;异位
  【中图分类号】R473.5                  【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2017)33-0156-02
  外周中心静脉导管(PICC),是经外周静脉插至上腔静脉的导管,可将药液输注到血流量大、流速快的中心静脉中,能够避免长时间输注高渗性、刺激性药物对血管造成的损害[1]。PICC作为一种常用的静脉输液途径,它具有操作方法简单,损伤小,无需麻醉,穿刺成功率高,带管时间长,维护简单,并发症少等优点,已广泛应用于肿瘤科化疗,消化科长期补液,新生儿科早产儿等。但是导管异位在实际操作中时有发生,据统计,导管异位包括颈内静脉异位,腋静脉异位,锁骨下静脉异位,胸廓内静脉、奇静脉、其中颈内静脉的异位发生率最高,在术中或者术后皆可发生,导管异位会使液体渗出,局部发炎、血管栓塞、疼痛,严重者会导致导管完全废弃,重新置管[2],现对88例PICC置管术患者进行分组比较,通过指导患者术中正确的缩唇式呼吸的配合,已取得良好的效果,结果统计如下
  1.临床资料
  1.1 一般资料 
  选取2016年5月—2016年10月在本院乳腺外科行PICC置管术的乳腺癌患者88例,年龄在18至66岁,平均年龄47岁,其中左侧乳腺癌59例,右侧乳腺癌29例,即右侧肘上PICC置管59例,左侧肘上PICC置管29例。按照PICC置管术开具医嘱的顺序,分为单双号,单号为对照组,双号为观察组,两组在年龄、性别、病情、凝血功能及穿刺部位,血管弹性等差异无统计学意义(P﹥0.05)。入选的标准:(1)均是女性乳腺癌需要化疗的患者,(2)语言沟通能力正常,(3)通过知情告知后自愿行PICC置管术并参加本研究,(4)凝血功能均正常,血管弹性好。排除标准[3]:(1)患者明显呼吸困难,或者不能做深呼吸配合置管;(2)锁骨外伤史;(3)不符合PICC置管要求;(4)上腔静脉压迫或者腋下淋巴结肿大产生压迫;(5)不能平稳;不同意参与本次研究。
  1.2 方法 
  所有患者均使用由巴德医疗科技有限公司生产的单腔PICC导管。由接受专业培训并取得PICC置管资格证的主管护师操作完成。对照组采取常规的手法,即流程是:先选择好血管,定位,置管前谈话,并签署置管同意书;置管前热敷置管手臂,测量置入长度,按操作规程由助手常规消毒后,操作者戴无菌手套,穿一次性手术衣,扎止血带,嘱患者握拳,以15~30°的角度进针,见回血后松止血带,再送管至15cm,嘱患者常规深呼吸并由助手协助患者下巴紧贴锁骨,而观察组除常规流程外,给予术前讲明呼吸配合对插管成功率的重要性并训练并使患者掌握其正确的缩唇式腹式呼吸,见回血后松止血带,助手由原来的协助患者下巴紧贴锁骨,改为正确的缩唇式腹式呼吸,即呼吸深长而缓慢,用鼻呼吸而不用口,一呼一吸掌握在15s左右,即深吸气(鼓起腹部)3~5s,屏息1s,然后慢呼气(回缩腹部)3~5s,屏息1s至熟练掌握,在插管过程中除采用常用方法外加以全程配合缩唇式腹式呼吸,特别是进入胸锁关节处即颈内静脉与锁骨下静脉汇合的地方加深幅度,直至胸腔不能再吸入空气,患者胸腹部明显抬起动作时进行匀速送管,患者呼气胸腹部下降时停止送管,如此反复直至导管送至预期的长度,插入到正确的位置后缓慢退出导丝、常规修剪,再次回抽见回血后用生理盐水以脉冲式、充分冲管后,接上肝素帽,动作轻柔地一次性插管成功地完成PICC置管术后,由护士陪同至放射科行X线摄片,观察两组的导管位置是否正常。发现异常及时调整。
  1.3 结果观察
  以患者放置导管后的X线结果为依据,本研究中异位诊断以胸部正位X线摄片为依据,导管尖端未入上腔静脉而误入其他静脉,如颈内静脉、腋静脉、胸廓内静脉、奇静脉、锁骨下静脉等均统计为导管异位,不统计因预测量长度偏差而导致的异位,包括异位于心房、心室的情形。观察两组患者颈内静脉发生异位的差异
  1.4 统计分析
  PICC置管术颈内静脉发生异位的例数采用Excel表录入,进行统计分析,计数资料采用卡方检验,以P﹤0.05为有显著性差异。
  2.结果(表1)
  
  经卡方检验,χ2=4.16,P=0.041<0.05,实验组与对照组相比,发生导管异位的概率差异具有显著性意义,提示正确的缩唇式腹式呼吸的配合冷热湿敷交替应用能有效减少PICC置管异位的发生。
  3.讨论
  3.1 缩唇式腹式呼吸的原理 
  吸气是呼吸运动的主动过程而呼气是被动功能,正常吸气时胸膜腔内负压增高,引起上腔静脉扩张也利于右心房在舒张期的纳血,上腔静脉压随之降低,外周静脉压相对于上腔静脉压的压力差增大,从而带动了颈内静脉、锁骨下静脉等附近的深静脉血液向上腔静脉快速回流。吕发勤等[4]对成人上腔静脉血流频谱随心动及呼吸周期的变化规律的研究,也支持呼吸运动对上腔静脉回流的影响,认为“上腔静脉血流频谱各波峰值随呼吸而变化,各波峰值顶端连线与呼吸信号曲线存在明显的联系,吸气相回心血流速度。
  当关闭声门以稍快速度用力吸气时, 胸膜腔内负压会进一步增大[5],静脉回流会更快,扩张的上腔静脉管腔和快速的血流均有利于漂浮在血管中的轻而软的导管尖端顺着静脉血流的方向向上腔静脉前进;在上腔静脉扩张的同时,与之相连的深静脉内压则会由于血液的快速流出而降低,血管回缩,使导管尖端不易“误入”,此时操作者趁机向前送入导管则不易出现导管异位;反之,呼气是被动过程,呼气时,胸膜腔负压减小,不利于右心房在舒张期进行纳血,同时,上腔静脉近心段回缩,内压升高,外周静脉压与上腔静脉的压力差减小,血液从深静脉向上腔静脉回流变慢甚至停止,不利于导管尖端向上腔静脉前进;进而使相关深静脉内压因血液回流减慢而升高,血管扩张,易使导管尖端“误入”,此时操作者应停止送管,特别是当患者憋气或咳嗽时,胸膜腔内压力会剧烈升高[5],此时送管更易导致异位,
  3.2 正确的缩唇式腹式呼吸能有效减少术中PICC导管术的导管异位的发生率。通过以上统计结果显示,观察组异位发生率为25%,对照组发生率为6.82%,由此可见,正确的缩唇式腹式呼吸,能明显减少常规的侧头法,而且常规的侧头法后询问患者的主观感觉,并指压或者按压颈部的判断方法缺乏准确性,且容易紧靠颈动脉窦,存在危险。
  3.3 有利于提高患者的舒适度,缓解患者的情绪
  PICC置管的患者术前大多情绪紧张,而不良的情绪会导致血管痉挛,增加置管的难度,置管过程中也增加送管的困难,增加机械性静脉炎的发生,术前指导患者学会正确的缩唇式腹式呼吸,有利于缓解患者术中紧张的情绪,并有利于导管沿血管走向进入上腔静脉,减少导管异位的发生。
  【参考文献】
  [1]刘翔宇,谌永毅,许湘华,等.循证护理在预防PICC置管后并发症中的应用[J].中华临床营养杂志,2013,21(5):310-312.
  [2]刘聿秀,高玉芳,王秀荣,等.床旁超声在PICC导管异位中的应用.
  [3]曾姚姚,房秋燕,张华.水凝胶对PICC置管后机械性静脉炎的预防作用研究.护士进修杂志,2012,27(16):1507-1508.
  [4]吕发勤,段云友,曹铁生,等.正常成人上腔静脉多普勒血流频谱分析[J].中华超声影像学杂志,2001,10(8):470-472.
  [5]张盛华,秦任甲.呼吸过程胸膜腔内压和肺泡壁压强的产生与变化规律[J].生物医学工程学杂志,2012,29(2):264-266.
  

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