生脉联合葛根素治疗糖尿病急性非ST段抬高心肌梗死疗效观察

发表时间:2017/12/15   来源:《临床医学教育》2017年11月   作者:王福琴
[导读] 急性心肌梗死相当于中医学“真心痛” 的范畴,其基本病理为正虚邪滞,气机骤闭,血脉凝滞,与西医的血栓形成等因素有内在的联系

山东省德州市中医院内科 山东省德州市 253000
       【摘要】 目的:探讨生脉联合葛根素注射液治疗糖尿病急性非ST段抬高心肌梗死(Non ST Elevation Myocardial Infarction,NSTEMI)的疗效及作用机制。方法:69例糖尿病急性NSTEMI患者随机分为两组,除常规心梗治疗外,一组每天静脉滴注生脉联合葛根素注射液,另一组每天静滴5单硝酸异山梨酯20mg,疗程4W,于治疗前后及用药过程中监测心肌酶、心电图与血液流变学等指标。结果:治疗组总有效率88.57% ,显著高于对照组之61.76%,在降低心肌酶、改善心电图及血流变学方面的作用,治疗组均显著优于对照组(P<0.01-0.05),且副作用显著低于后组。结论:生脉联合葛根素注射液比较5单硝酸异山梨酯,具有保护心肌,改善微循环,降低血液粘滞度等作用,对糖尿病急性非ST段抬高心肌梗死的治疗效果较好,副作用少,临床疗效显著。
       【关键词】: 生脉注射液;葛根素注射液;非ST段抬高心肌梗死;糖尿病;5单硝酸异山梨酯
       【Abstract】Objectives: To evaluation the effects of shengmai injection plus Puerarin on NSIEMI patients complicate with type 2 Diabetes Mellitus  and study the mechanisms of this traditional Chinese drug. Methods : Sixty nine NSIEMI patients complicate with type 2 Diabetes Mellitus  were  randomly assigned to two groups, One group was treated with  Shengmai injection 30 ml plus   Puerarin 0.3g~ 0.4g and another group with Isordil injection 20 mg once a day,in addition[]
        to basic therapies, for 4 weeks. Hemorrheology、Σst↓、HR、SBP、Killip grade、CPK and CPK—MB were measured  before and after therapy in two groups.Results:
        The total efficiency  rate of Shengmai plus  Puerarin group and Isordil group respectively were 88.57% and 61.76% (P<0.05).The effects: of improvement  on CPK、ECG and Hemorrheology in Shengmai plus  Puerarin group were markedly higher(P<0.O1)than those in Isordil group,but the side effects of Shengmai plus   Puerarin were significantly lower.Conclusions: Shengmai injection plus  Puerarin were  more effective and less  side efect in the treatment On NSIEMI patients complicate with type 2 Diabetes Mellitus compared with Isordil injection.The mechanisms of Shengmai injection  plus   Puerarin NSTEMI include benefits in providing myocardial  protection、 reducing blood  viscosity  and  improving microcirculation.
        Key Words : Shengmaiinjection;Puerarin ; NSIEMI;Diabetes Mellitus;Isordil
        急性心肌梗死相当于中医学“真心痛” 的范畴,其基本病理为正虚邪滞,气机骤闭,血脉凝滞,与西医的血栓形成等因素有内在的联系[1],合并2型糖尿病(NIDDM)的急性心肌梗死(AMI)患者,由于长期糖代谢异常,患者的心阳亏虚,心阴受损,五脏诸虚及气滞血瘀之证更甚。糖尿病并冠心病者具有血液流变性降低及粘滞度增高的特点,临床上容易发生急性冠脉综合症,尤其对于NSTEMI患者,临床表现复杂多变,并发症多,进行溶栓再通治疗受限,介入治疗又相对困难,因此选择疗效可靠副作用少的治疗药物十分必要 。我们于2007年2月至2010年2月采用生脉联合葛根素注射液治疗糖尿病急性NSTEMI,并与5单硝酸异山梨酯(鲁南欣康,鲁南制药有限公司生产)治疗相比较,取得较好效果。
        1 材料与方法
        1.1 研究与对象:所有研究对象均为2007.2—2010.2年期间住院病人69例,患者均经住院确诊为急性NSTEMI,年龄49±82岁,均60±7.6岁,其中男性36例,女性33例。所有患者病情和血液流变学指标稳定,能够完成整个实验。中医证候分析参照1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会拟订的中医辨证试行标准[2]分型:凡属气阴两虚,心脉痹阻型者列入本研究,而胸阳不振,痰瘀互阻型及心阳欲脱型不在本次研究范围。诊断标准〔3〕:①临床具有典型或不典型的症状;②心电图呈多导联无Q波或等电位Q波伴ST段平坦压低≥lmm;③生化心肌酶标记物TnT、炎性指标、EPK—MB呈阳性。所有研究对象均为按ADA1997/WHO1998的糖尿病的分型标准,糖尿病为空腹静脉血糖≥7.Ommol/L或葡萄糖负荷后2小时/或随机血糖>11.1mmol/L。多数患者存在有高血压、高脂血症或肥胖等多种冠心病危险因素。心功能I~Ⅳ不等。
        1.2 分组:患者入院后随即分为中医治疗组与鲁南欣康 (鲁南组)两组,两组间年龄、性别、血压(收缩压,SBP)、血脂 (胆固醇,TG)、血糖(BG)、心功能(Killip分级)积分(分级乘以病例数,分组累加)、心电图总st(Σst )幅度及导联数、血清心肌标记物与血流变学指标均无明显差异(P>0.05),具有可比性。
        1.3 治疗方法:① 中医治疗组:给予益气养阴,通脉活血化瘀:用生脉注射液40ml~80ml,加入100ml生理盐水经静脉滴注。(主要成份:每毫升含红参0.1g,麦冬0.312g,五味子0.156g);葛根素0.3g~ 0.4g加入生理盐水100mL中静滴,ld 1次,4W为1个疗程。②鲁南组:鲁南欣康20mg加人生理盐水200ml静脉注射,每日一次,以单盲法进行治疗,疗程四周。2组基础治疗相同,即良好的糖尿病教育、合理的生活方式(包括科学的饮食、适当的运动形式和运动量等),并使用口服降糖药或/和胰岛素使空腹血糖<7.0mmol/L,餐后2h血糖<l1.1mmol/L。其它治疗如抗血小斑(阿司匹林0.3g/d,3天后改为0.1g/d )、抗凝(低分子肝素)、β受体阻滞剂、ACEI及降血脂、控制血压等西医常规治疗两组用药均相同。
        1.4 监测内容:① 临床情况:心功能积分(Killip分级,分级乘以病例数,分组累加);血压及心率由固定医生检查,每日固定时间在用药前中后各测量一次;②心电图:包括Σst↓幅度及Σst↓导联数,第1周每日1次,第2周每周2次;③ 心肌酶:肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)第1周每日1次,第2周始每周2次;④ 血液流变学:包括全血比粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原及红细胞电泳治疗前后各检查1次。⑤心功能测定:两组患者分别在治疗后4周末使用法国产Sopha DST双探头SPECT显像仪进行门控心血池心室核素造影,测定左室射血分数(LVEF)、峰射血率(PER)、峰充盈率(PFR)。⑥生脉、葛根素或鲁南欣康注射液不良反应:在输液过程中出现症状,停药后消失,同时排除其它药物所致。
        1.5 疗效判断标准显效:临床症状完全改善,心电图ST很快恢复,血清心肌标记物数日恢复正常,血液流变学2w内恢复正常。有效:临床症状有所改善,心电图有所恢复,血清心肌标记物恢复但时间稍长,血流变学4w改善。无效:临床症状无改善或并发症加重,心电图改变出现反复,血清心肌标记物出现反弹,血流变学异常无改善,病情恶化或住院时间延长。
        1.6 统计学处理:数据用x±S表示,计量资料用t检验,率的比较用χ2检验,p<0.05具有显著性差异。
        2  结果
        2.1 有效率比较:中医治疗组总有效率明显高于鲁南组,差异显著P<0.05见表1。
        2.2 临床治疗后心肌酶及心电图指标比较:中医治疗组治疗前后ΣsT↓ 幅度与CPK恢复较快,与鲁南组差异显著,P<0.05~<0.01 见表2。
        2.3 临床治疗前后血液流变学比较:治疗后两组血液流变学指标均较治疗前明显改善P<0.05,而中医治疗组全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原和红细胞电泳时间改善明显优于对照组P<0.05 见表3。
        2.4 临床治疗后心功能测定指标比较:中医治疗组LVEF及PER较对照组明显提高,在左室收缩功能改善的同时,舒张功能也得到好转,PFR明显较对照组高。P<0.05~<0.01见表4。 
        2.5 药物反应及副作用比较:两组治疗前后心率、血压、肝功、肾功无变化。中医治疗组消除头痛、头昏、心悸、易怒、失眠、耳鸣等症状较鲁南组明显;后者16例出现头痛,10例用药后心悸,副作用发生率较高 P <0.05 见表5。


        讨论  糖代谢异常并AMI时,由于同时合并小血管病变,心肌病变及凝血纤溶的异常,溶栓治疗再通率低,更易并发泵衰竭、恶性心律失常、心梗再发及猝死。本研究运用中医理论:急性非ST段抬高心肌梗死属中医学“胸痹”、“真心痛”范畴,其病机特点为本虚标实、阳微阴弦,系心之气血阴阳不足导致气滞、血瘀、痰浊、寒凝等阻遏胸阳,闭塞心络,痹而作痛〔4〕合并2型糖尿病的AMI患者,由于长期糖代谢异常五脏诸虚,且气滞血瘀之证更甚。本研究根据中医辨证及治则采用中医干预治疗:证属属气阴两虚,心脉痹阻型者给予益气养阴,活血通脉化瘀:用生脉及葛根素注射液静滴。本研究观察结果显示,中医治疗组治疗合并2型糖尿病的急性NSTEMI患者作用确切,疗效显著,总有效率达88.57%,明显高于鲁南欣康注射液。
        中医治疗组疗效之一是可以显著降低血液粘滞度,治疗后血液流变学指标有明显下降,经统计学处理,均有显著差异。同比鲁南欣康组,两组间亦存在明显差异,表明生脉液、葛根素具有协同肝素,阿斯匹林等药的抗凝降粘滞作用。药理研究表明人参、葛根素具有扩血管,改善器官微循环,改善血液理化特性及红细胞表面电荷变形能力,降低红细胞聚集率,抑制血小斑聚集,促进纤维蛋白原降解,以及清除自由基等作用,从而起到降粘解聚抗凝的治疗效果,改善血液流变学指标,减少血栓形成,促进血栓溶解。
        疗效之二是中医治疗组能够减轻心肌受损程度,使CK及心电图ST改变加速恢复正常,核素心室造影显示左室收缩及舒张功能改善。比较鲁南欣康对照组,治疗组CK、ΣST↓ 振幅、左室射血分数及心功能Killip分级恢复时间加速,恢复程度亦较显著,两组间存在明显差异。人参能够促进心肌代谢的微循环,改善心肌微循环的灌流状态,扩充心肌血流量,缓解心肌缺血,从而起到保护心肌的作用。生脉液能兴奋肾上腺皮质功能,增强“适应原”效应,提高机体内源性抗炎物质,降低炎性反应,使心肌细胞坏死减少[5].生脉液能提高心脏泵血功能,调节血压,改善周围循环和心肌代谢,增强耐缺氧能力,缩小梗死面积,抗心律失常,且有助于预防和逆转早期AMI伴轻症休克病人。此时,生脉液治疗AMI的血流动力学效应是增强心脏泵血功能,对动脉压有双相作用,降低心肌耗氧量,提高心脏效率[6]。葛根素注射液有利于防止AMI患者急性期梗死的延展和改善心功能。葛根素其药理学基础是扩张冠状动脉,改善缺血区血流,并使血压下降、心率减慢.外周阻力降低,心肌耗氧量减少,从而缩小梗死面积,改善心肌功能。[7.8] 。葛根素对β-肾上腺素受体有明显阻滞作用,能增加冠状动脉血流量和降低冠状动脉和侧枝循环阻力,增加缺血区和非缺血区血流量,且其减低冠状动脉阻力的作用较减低全身血管阻力的作用更明显,对缺血区心内膜下心肌血流量比心外膜下的血流量的增加更多,显示其有效改善急性心肌缺血时心肌血流重分布的作用,有益于治疗心肌缺血,且其具有降低心肌耗氧量作用。
        疗效之三是中医治疗组可维护心肌细胞正常代谢,减少缺血后自由基的产生,减轻心肌再灌注损伤及心肌细胞内钙超载的发生,故较鲁南组心律失常的发生率显著减少。生脉液中人参、麦冬、五味子均有减少体内过氧化分解物的生成,清除自由基及单胺氧化酶抑制剂样作用,并通过兴奋心肌,β2 - 受体抑制心肌细胞膜ATP酶的活性,改善缺血心肌的合成代谢及心肌阳离子传递系统,降低心肌对氧和能量的消耗[9]葛根素能显著降低血浆脂质过氧化物及血管内皮细胞数,改善血管内皮细胞功能,而升高红细胞膜超氧化物歧化酶,抗脂质过氧化,提示葛根素对AMI患者的缺血心肌有保护作用[10]。从而减少心律失常的发生。
        葛根素是豆科植物野葛根干燥根中异黄酮的主要成分,许多研究证明它具有多途径、多靶点的温和作用特点,在临床除抗血小板粘附与聚集、改善血流变学状态,扩张动脉血管,清除自由基和抗脂质过氧化损伤等,还在调节血脂,降血糖等方面展现了独特而肯定的疗效;具有以下药理作用:(1)阻断β-肾上腺素受体对血管的收缩作用,扩张血管,减轻对抗胰岛素激素(肾上腺素、糖皮质激素等)的作用,提高胰岛素敏感性[11] ;(2)改善微循环,降低全血黏度,提高细胞Ca-Mg-ATP酶活性,促进糖和胰岛素跨膜运输;(3)保护血管内皮功能,通过促进内皮细胞增殖,抑制粘附分子的表达,抑制白细胞粘附,阻止白细胞激活释放自由基、细胞因子[12-13] ;提高tPA:a水平,降低PAI-1;降低ET,升高NO,维持ET/NO平衡,改善凝血纤溶系统活性及保护内皮细胞[14] 。从而达到治疗糖尿病急性NSTEMI的目的。
        本观察表明,在西医常规抗心肌缺血、抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗措施基础上,加用益气、养阴、活血、化瘀、通脉中药:生脉及葛根素注射液,能显著改善血液流变学指标,并对心脏具有正性肌力,改善左心室功能,提高心肌梗死心脏的射血分数的作用,与此同时心肌耗氧量并不增加,反有所下降[15] 。心律失常的发生率显著减少。而且对动脉压及心率无明显影响,且具有双向调节血压及心率的作用。患者的头痛、头昏、心悸、血压下降等发生率显著减低。三者合用既符合中医辨证施治原则,又寓西医学之意于其中,值得临床进一步探讨。
参考文献
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