超声诊断急性阑尾炎并小肠穿孔一例

发表时间:2017/10/12   来源:《健康世界》2017年15期   作者:许红丽
[导读] 术后病理:急性单纯性阑尾炎;小肠异物伴穿孔,穿孔处为一枣核两尖端穿透肠管。

陕西省西安市阎良区西安一四一医院功能科  710089

        患者女,76岁,主诉:转移性右下腹部疼痛15小时入院。查体:体温37.2度,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压94/56mmHg,发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及,头颅无畸形,双眼睑无水肿,睑结膜不苍白,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。鼻通畅,各鼻副窦区无压痛。口唇红润,口腔粘膜无溃疡,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度一致,叩诊呈清音,双肺底未闻及干湿罗音。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心率95次/分,律齐,心音有力低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,上腹部腹壁柔软,未触及包块。肝、脾肋下未触及。右下腹压痛,以麦氏点处最为显著,伴轻度肌紧张,反跳痛阳性,肝区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。辅助检查:血常规:WBC 21.52109/L,N 81.91%,L 13.92%。腹部B超:右下腹部可见直径约0.8cm腊肠样结构;其旁肠管内径增宽,回声减低,壁增厚,考虑炎性改变。临床诊断:局限性腹膜炎;急性阑尾炎。手术中所见:切开腹壁各层进入腹腔,无明显黄色脓液流出,无明显积气,见大网膜下移,沿结肠带向下找到阑尾,见阑尾长约6cm,直径约0.8cm,表明充血水肿,无脓苔无坏疽及穿孔。距离回盲部60cm处回肠有一横贯性穿孔,穿孔处水肿,有肠内容物溢出,触诊可触及一梭形肿物质硬,局部肠管水肿明显,故行阑尾切除及小肠部分切除术。术后病理:急性单纯性阑尾炎;小肠异物伴穿孔,穿孔处为一枣核两尖端穿透肠管。
        讨论:
        阑尾炎是临床常见病和多发病,在基层医院外科住院患者中较多见。患者多为青壮年、男性较女性多见,其比例为2~3∶1。


阑尾炎临床表现患者有一定规律性,但有时变化多端。如延误诊断或处理不当可出现严重的并发症,如腹腔脓肿、门静脉炎、粪瘘、粘连性肠梗阻等。既往仅以临床表现及实验检查作诊断。随着超声的广泛应用,特别是高频超声对阑尾炎可直观显示,为临床诊断提供了客观的依据。
        阑尾是连接盲肠后内侧的一条管形器官,近端开口于盲肠,远端为盲端,长约5~7cm,直径0.5cm,因阑尾管腔狭小,容易潴留来自肠内的粪便及细菌,且由于阑尾壁富有神经,其根部有类似括约肌的结构,遇刺激时易收缩使管腔更窄,同时阑尾动脉是回肠动脉一条终末分支,故因刺激痉挛或阻塞时,常导致阑尾缺血甚至坏死,故当有细菌感染和管腔阻塞时就成为阑尾炎发病的主要因素。
        1. 阑尾炎的声像图特征:
        (1)单纯性阑尾炎:
        阑尾轻度肿大,呈小指状或管状结构,轮廓较清楚,表面光滑,管壁稍增厚,长轴切面可见阑尾基本正常之外形,底部呈盲端,直径稍增大,超过5.0mm,阑尾壁自内向外呈高(黏膜)、低(肌层)、高(浆膜)3层回声,黏膜回声增强尚均匀,腔内可见狭条状液性暗区,内可见细小点状回声。其短轴切面呈椭圆形双圈状。
        (2)化脓性阑尾炎:
        阑尾形态无异常,但肿胀直径超过10mm,壁3层回声可见,但黏膜回声不均,可呈断续状,腔内液区增多,阑尾内有粪石存在时,可见强回声斑、团后方伴声影。
        (3)坏疸性阑尾炎:
        阑尾外形可辨,但明显肿大,黏膜厚,回声不均匀,呈断续状。可见管壁因坏死穿孔致回声中断。局部有不规则液性暗区。
        (4)穿孔性阑尾炎:
        超声图像表现,阑尾指状或管状结构完全消失,整个图像显得杂乱,强弱不均混合性条块或团块声像,位置固定,其内有致密光斑或不规则强回声团块以及后壁回声出现增强效应,而且在该病灶以上部分,可见有肠管不同程度扩张,其内有积液或积气。
        2. 鉴别诊断
        (1)阑尾炎的声像图主要应与肠管及血管鉴别。
        (a)阑尾炎的特点,管壁回声较弱,管腔多在1cm以下,形态固定,无蠕动,管腔内经常有结石强回声。压迫时很少变形及移位,而肠管直径较阑尾粗,管壁回声较弱,位置不固定,形态多变,蠕动明显,压迫时有明显变形或移位,掌握以上特点,鉴别不难。
        (b)右下腹血管主要是髂总、髂内动脉及静脉,动脉在前、静脉在后,均位于腰大肌的内侧,动脉有搏动,鉴别容易,如果有疑问可移动探头向上,追踪到腹主动脉或下腔静脉分叉处,下可追踪到股动脉及静脉处,另外,血管壁光滑,管腔内无回声,用彩色多普勒检查,血管内可见血流信号,故鉴别不难。
        (2)与局限性肠炎鉴别:局限性肠炎,肠管壁增厚(厚约1.0~2.0mm),呈均匀或结节性改变,增厚的肠管为均匀的低回声,内部回声少,肠腔狭窄时近段肠管可伴有不同程度的梗阻伴扩张。
        3. 患者合并误咽枣核致小肠穿孔。枣核是消化道异物致肠穿孔的重要原因之一,好发于老年人群,容易误诊,枣核穿孔部位以小肠为主,尤其是末段回肠。
        总结:
        超声诊断阑尾炎对我们基层医院来说既方便又简单,可以重复多次检查,无不良反应,无痛苦,是最理想的早期诊断方法。老人口腔敏感度低,再加上使用假牙,对鱼刺、骨头、枣核等异物更是不敏感。因此用餐细嚼慢咽十分重要。
参考文献:
[1]叶舜宾.外科学[M].第3版,北京:人民卫生出版社,1994.282.

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