肾多发结石经皮肾镜超声碎石术后肾造瘘管的护理

发表时间:2017/10/11   来源:《健康世界》2017年15期   作者:郭玲宏
[导读] 经临床资料研究表明术前评估患者的健康状况、术后严密观察患者病情变化做好肾造瘘管护理及健康指导。

四川省绵阳市第三人民医院肾病科
摘要:总结了180例肾多发结石患者行经皮肾镜超声碎石术后留置肾造瘘管的护理。术后出现肾造瘘管周围溢液及感染 7 例、肾造瘘管内出血及拔管后尿血6例,肾造瘘管引流不畅 2 例,所有患者经过积极治疗和精心护理均痊愈出院。经临床资料研究表明术前评估患者的健康状况、术后严密观察患者病情变化做好肾造瘘管护理及健康指导,并认真观察及准确记录引流液的颜色、性质、量,同时建立造瘘管评估制度,发现异常及时报告并处理,有利于患者减轻痛苦早日康复。
关键词:肾结石;造口术,经皮;护理

        1 临床资料
        选取本院2015年~2016年收治的180例肾多发结石患者临床资料进行分析,男 性95 例,女性 85 例,年龄 44~71 岁均为肾多发结石的患者。其中右肾结石92例,左肾结石 66 例,双肾多发结石 19 例。结石大小 1.4~4.8cm。患有心脑血管疾病合并症的患者有18例,术前均应用了阿司匹林治疗;患有糖尿病合并症的有6例。治疗方法:采用硬膜外或气管插管全身麻醉,患侧输尿管内逆行插入F5输尿管导管,在B超引导下穿刺肾中盏或肾上盏,穿刺点处切口约1cm,沿导丝逐号扩张后放置F22肾镜外鞘,经肾镜内插入超声碎石杆,将肾盏及肾盂内结石逐块击碎并吸出体外。术毕留置F6双J管及F18~F20肾造瘘管,双通道取石患者放置两根肾造瘘管。
        本组单通道取石 148 例,双通道取石 32 例,结石取尽率为93%,手术时间40~260min。术中失血量 20~200ml,术后肾造瘘管留置时间5~7d。术后有6例患者出现肾造瘘管内出血及拔管后尿血,经卧床休息、夹闭造瘘管、应用止血药物、持续膀胱冲洗后出血停止;7 例患者出现肾造瘘管周围溢液及感染,经抗感染、加强换药等治疗后缓解;双通道取石术后肾造瘘管引流量差别大,给予健康指导。
        2 术后肾造瘘管的观察及护理
        2.1 肾造瘘管内出血及拔管后尿血
        经皮肾镜超声碎石术后容易出现肾造瘘管内出血及拔管后尿血,其发生率为 2.5%~6.4%,其中2 例于术后24h 内出现;1 例于术后3d活动时出现;3 例于术后拔除肾造瘘管后出现。这2 例患者术后 24h 内出现肾造瘘管内引流液明显增多,护士查房时发现患者 1h 血性引流液为 350~400ml,并持续增多,测量血压呈进行性下降,脉搏100~110 次 /min,中心静脉压5cmH2O(1cmH2O =0.098kPa),立即夹闭肾造瘘管,调快补液滴速并通知医生,遵医嘱配血输血并给予升压止血药物治疗,监测生命体征并严密巡视病房,1 例患者生命体征逐渐恢复正常,另 1 例患者血压持续下降,行二次手术后恢复正常。其中1 例患者于术后第3天便秘,7:00时使用开塞露排便过程中,突然出现精神紧张、面色苍白、四肢湿冷诉心悸,留置肾造瘘管引流出鲜红色尿液 650ml,测血压 80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa),CVP 4cmH2O,心率 100 次 /min。立即置患者于平卧位,夹闭肾造瘘管,报告医生,调快输液滴速,给予氧气吸入,遵医嘱给予止血、补液、升压治疗。监测生命体征,安慰患者,指导合理饮食及活动。患者于 2h 后血压上升至 120/70mmHg,CVP 升至 7cmH2O,低血压、休克早期症状缓解。随后准确记录24h 出入量,遵医嘱监测各项生化指标,严密监测生命体征、CVP,每 15~30min 测量 1 次,嘱患者卧床休息并严密观察病情变化,患者血压平稳,1d 后开放肾造瘘管,出血停止,肾造瘘管内引流出淡黄色引流液。


其中3 例患者于术后 7d 拔除肾造瘘管后突发血尿,遵医嘱给予呋塞米治疗,指导患者多饮水,每天大于 2000ml,1 例患者血尿症状缓解;1 例患者患阿尔茨海默病,拒绝大量饮水,血尿减轻不明显,给予留置三腔气囊尿管,持续膀胱冲洗,安慰疏导患者,满足其合理要求,协助患者多饮水;1 例患者出现排尿困难,在膀胱镜下冲洗出凝血块 300ml,留置三腔气囊尿管,持续膀胱冲洗,补液、止血治疗,B 超检查肾轻度积液,无肾周积液,指导患者延长卧床休息时间,以减少血尿。2 例行膀胱冲洗患者 3d 后冲洗液转为淡黄色,未再出血。
        2.2 肾造瘘管周围溢液及感染
        这组171例患者术后肾造瘘管周围敷料清洁干燥,引流液颜色正常,无感染发生。其中 2 例出现肾造瘘管周围溢液,5例出现感染。
        2例患者术后第 3 天,查房时发现肾造瘘管引流液减少,而造瘘管周围渗出液明显增多,局部敷料渗湿,可见渗液不断自肾造瘘管周边溢出,溢液为淡黄色,通过挤压造瘘管后,溢液量明显减少。更换切口敷料,捏挤引流管,促使凝血块或脱落残留组织排出,保持引流通畅;每小时测量腹围,观察腰部及腹部有无肿胀。1d 后溢液明显减少,引流液增加;2d 后敷料清洁干燥。
        2 例术后 5d 夹闭肾造瘘管后出现周围溢液。及时更换敷料,开放肾造瘘管,2d 后无溢液,继续夹闭肾造瘘管,敷料干燥,按时拔管。
        3例患者于术后第 4 天,护士查房时发现肾造瘘管引流液浑浊,患者未诉不适,体温正常,给予更换引流袋,密切观察引流液情况,鼓励患者多饮水,术后第 5 天,引流液仍浑浊,有絮状物,测体温 38.4℃,患者诉腰痛、尿痛、乏力。报告医生,给予血常规检查、药敏培养,抗生素对症治疗。每天更换引流袋,加强观察,注意患者的体温变化,做好造瘘管护理,保证引流通畅,术后第 7 天,引流液澄清、量少,患者体温恢复正常,腰痛、尿痛、乏力症状缓解,尿培养转阴。
        2.3肾造瘘管引流不畅
        肾造瘘管引流不畅的原因主要有:肾造瘘管位置过深或过浅、血块或碎石块堵塞等。护理重点为术后由上而下挤压造瘘管,1 次 /2h,保持造瘘管引流通畅,避免牵拉、受压、扭曲、堵塞,建立造瘘管评估制度及交接班制度。本组 1 例患者于术后第4天12:00护士接班时,评估造瘘管当日 3h 引流量为 20ml,12:30发现引流量仍为 20ml,询问患者,腰部偶有隐痛不适,分析原因为肾造瘘管引流不畅,立即给予反复挤压引流管,仍无引流液,在无菌操作下,用 0.9% 氯化钠注射液 5~10ml(压力 <2kPa)冲洗造瘘管 2 次,有暗红色血凝块冲出,继续挤压造瘘管后通畅,排出 300ml 淡红色引流液,腰部不适缓解,继续观察,无不适。1 例患者术后第3日,发现肾造瘘管内无引流液流出,在无菌操作下给予生理盐水反复冲洗,仍不通畅,通知医生,床旁B 超检查显示:肾造瘘管位置放置过深,给予重新调整肾造瘘管位置后引流通畅,无不适。
        结语:
        综上所述,经皮肾镜超声碎石术后留置肾造瘘管,可以对肾实质进行压迫止血并可以引流防止肾脏感染。但肾造瘘管出现内出血及拔管后尿血、周围溢液及感染、引流不畅等问题时护理难度较大。所以术前必须评估患者的健康状况并对有并发症者要提高警惕。术后密切观察患者生命体征变化并准确记录引流液的颜色、性质和量;观察肾造瘘口敷料渗血情况,发现异常立即报告医生并处理;对于双通道取石患者肾脏创伤更大,所以护理人员更应重视,并对患者做好健康指导讲解术后早期卧床的重要性,及指导患者正确的翻身姿势及技巧。建立造瘘管引流通畅评估制度及交接班制度,主动巡视发现护理问题及时解决并立即报告,帮助患者早日康复。
参考文献:
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