儿童早期预警评分在儿科急诊的应用

发表时间:2017/9/22   来源:《中国误诊学杂志》2017年第13期   作者:刘萍
[导读] 儿科急诊患者起病急、数量多,病情变化快、风险大,因此及时识别危重患儿、进行高效。

常德第一人民医院儿科  415003
  摘要:本研究拟采用Brigton 儿童预警评分表(Pediatric Early Score PEWS)对我院儿科急诊就诊的患儿进行评估,证实该评估表在湖南常德使用的内部一致性,进一步由该评分表及ROC曲线计算出急诊转入专科病房、急诊转入PICU的敏感性和特异性,得出阳性预测值和阴性预测值,来验证该评分系统的有效性,最后,结合临床资料与预后的结果,通过比较阳性预测值、阴性预测值与实际阳性值、阴性值之间的差别,总结成功经验与失败教训,对早期识别危重患儿,更高效、更准确的对患儿进行分流、采取适宜的干预措施,提高患儿抢救成功率、降低病死率、节省医疗资源、降低医疗风险都由重要的意义。
  关键词:儿童早期预警评分;急诊;病情评估
  
  
  1.1研究意义
  儿科急诊患者起病急、数量多,病情变化快、风险大,因此及时识别危重患儿、进行高效、准确的分流及时采取适宜的干预措施对提高患儿抢救成功率、减少意外收入重症监护病房(PICU)的概率、降低病死率、节省医疗资源、降低医疗风险有重要意义。儿童早期预警评分(Pediatric early warning score,PEWS)是在总结成人早期预警评分(Early warning score EWS)的基础上,结合儿童特点,对患儿呼吸系统、心血管系统和神经系统使用快速、客观、简易、数字化定量评价的方式进行评估,用以评价病情的严重程度和预测预后的情况,对可能发生心肺功能衰竭的患儿进行早期识别,及时根据客观的分数进行相应的分诊和处理,减少医务工作者在以往接诊工作中完全靠个人经验进行判断造成的偏差,减少年轻、资历尚浅的医务工作者造成的漏诊、误诊,大大提高了治疗效率。
  1.2.国内外研究现状:
  1.2.1 EWS的产生及应用
  20世纪90年代英国医疗机构成立专门“风险患者应急小组”,为了更好的识别“潜在危重病”患者,高效的进行早期合理干预,首次提出了早期预警评分(early warning score.EWS)[1],EWS是用可以在就诊时就能测量得到的常规生命体征指标,如心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识等方面进行评分,这些指标不受仪器、人员和场地的限制,可操作性强。对危重患者病情评估及预测具有较高的特异度,受到了国内外医学界的一致认可[2]。
  1.2.2 PEWS的产生和发展
  随着成人预警评分EWS的成熟应用和发展,针对儿童的早期预警评分系统也逐渐发展起来,最初于2005年由Monaghan提出PEWS:从患儿的呼吸频率、微循环障碍与组织氧和状态、结合儿童特点的神经精神反应三个方面做出评估,此外,还有2项附加得分包括雾化频率和术后呕吐情况。本研究拟使用的研究工具为改良后的PEWS评分表,即Brigton PEWS,包括意识、心血管系统和呼吸系统3个评估维度组成,具体评分包括(1)意识:正常0分;烦躁可安抚1分;烦躁且不可安抚2分;疼痛反应减弱或昏睡昏迷3分。(2)心血管系统:肤色粉红且毛细血管充盈时间(CRT)1-2秒,0分;肤色苍白且CRT3秒,1分;肤色发灰且CRT4秒,心率较正常升高20-29次/分,2分;肤色发灰有花纹湿冷且CRT≥5秒,心率较正常升高大于30次/分或心动过缓,3分;(3)呼吸系统:正常呼吸频率或无吸气性凹陷,0分;呼吸频率较正常升高10-19次/分,或辅助肌肉参与呼吸,或吸氧浓度30%,或氧流量3-5L/分,1分;呼吸频率较正常升高20次/分以上,或吸气三凹征阳性,或吸氧浓度40-49%,或氧流量6-7L/分,2分;呼吸频率较正常减少5次/分,吸气三凹征阳性及呻吟,或吸氧浓度大于50%,或氧流量8L/分,3分。



  1.2.3与国内现有的儿童病情非特异性评估工具比较
  1.2.3.1与小儿危重病例评分(Pediatric Clinical Illness Score)PCIS比较
  国内目前广泛使用的儿童病情评估工具主要为PCIS,该评分表于1995年由中华儿科医学会及中华急诊医学会儿科组总结过去的经验教训同时借鉴国际先进方法制定的,包括10项生理指标,包括心率、血压(收缩压)、呼吸、PaO2、pH值、血钠、血钾、肌酐、尿素氮、血红蛋白、胃肠系统评估等,最高分100分,评分越低病情越严重,首次评分应在24小时内完成,且不适用于新生儿和慢性疾病的危重状态。
  1.2.3.2与小儿死亡风险(Pediatric risk of mortality)PRISM比较
  小儿死亡风险评估(PRISM)起源于1984年根据急性生理与慢性健康评分原理提出生理稳定指数(PSI),经过不断的重新修订与评估,最终形成PRISMIII被详细介绍给国内儿科临床工作者,包括17个参数,26个生理参数范围,最高分74分,心血管和神经系统权重最大,占30分,选用入院24小时内的最差值进行计算得分,评分越高病情越重,根据其评分利用公式估计死亡率,且该公式具有专利,使用时必须付费。
  1.2.4 PEWS在儿科急诊的应用
  挪威有研究报道PEWS=3时比0-2的儿童更频繁的转移到更高的护理水平,因此,患儿是回家观察、急诊留观观察、住院观察还是入住PICU密切观察,PEWS能够作为急诊科医务工作者对患儿进行不同分流作参考,提高医务人员对患儿进行分流的准确度和信心
  1.3预警评分的作用
  1.3.1评估疾病的严重程度和预防并发症
  在儿科急诊的临床工作中,确定病情的严重程度很容易受医源性(资历浅的医务工作者)和患儿家属主观主诉的因素影响,有可能会做出片面性的评价,缺乏系统性和科学性,预警评分为科学的评估患儿提供了依据,根据客观的评分高低科判断病情,及时采取相对应的措施.
  1.3.2评价医疗质量与疾病预后
  病死率是衡量医疗水平的重要指标,由于各个医院的等级不同规模不同,收治的患儿的危重程度轻重不一,因此,简单的比较病死率是不合适的,因此需要预警评分这样一个工具来评估病情危重程度和预计病死率,将疾病的危重程度与临床状况纳入科室质量评价体系中,这样使不同等级不同规模的医院的科室之间有了客观的评价指标。
  1.3.3科研中的应用
  在临床科研中,尤其是多中心合作研究,研究者总是希望实验组和对照组在疾病的严重程度控制在同一水平,使之具有对比性,需要统一的病例选择标准和病情评估方法,预警评分可以解决病情不一致的问题,帮助我们纠正以往因为简单随机分组造成的病情危重程度不一的缺点,控制组内和组间的可比性,另外,在临床会诊病例讨论汇报和学术交流会议时,评分结果可以准确描述疾病的严重程度。
  
  参考文献:
  [1]Morgan,R.,F. Williams and M. Wright,An early warning scoring system for detecting developing critical illness. Clin Intensive Care,1997. 8(2):p. 100.
  [2]孙朋霞与李凡,改良早期预警评分在国内外急诊患者中的临床应用进展. 护理学报,2016(03):第36-39页.
  [3]Smith,G.B.,et al.,A Comparison of the Ability of the Physiologic Components of Medical Emergency Team Criteria and the U.K. National Early Warning Score to Discriminate Patients  at Risk of a Range of Adverse Clinical Outcomes. Crit Care Med,2016. 44(12):p. 2171-2181.

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