解鸟氨酸拉乌尔菌肺炎1例并文献复习

发表时间:2017/9/22   来源:《中国误诊学杂志》2017年第13期   作者:刘婕妤 赵学群 杨文杰通讯作者
[导读] 解鸟氨酸拉乌尔菌(Raoultella ornithinolytica)是一种需氧芽孢革兰氏阴性杆菌。

天津市第一中心医院感染科  感染科  300192
  
  
  解鸟氨酸拉乌尔菌(Raoultella  ornithinolytica)是一种需氧芽孢革兰氏阴性杆菌,广泛存在于水生环境中,但它很少引起人类的侵入性感染,临床报道并不多见,多数感染发生在免疫功能低下的患者[1-6],近来报道R.ornithinolytica严重感染的频率增加[7-9],引起越来越多的人的关注。然而,它作为一个临床病原体的重要性仍然未知。下面报道一例我科收治的R.ornithinolytica肺炎的病例,为进一步阐明其生物学特征及临床特点,结合文献复习报道如下。
  1、临床资料
  患者男性,76岁,汉族。主因“发热1天”入院。入院前1天无明显诱因出现发热,最高体温38.3℃,伴咳嗽、咳白色黏痰。既往有糖尿病、高血压、颈椎病病史,有长期吸烟史已戒烟,否认聚集发病史。于2017年06月16日来我院住院治疗。查体血压:95/60mmHg,T:37.5℃,脉搏85次/分,呼吸:20次/分。神清、精神弱,全身浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少许干湿性啰音,心音正常,腹软,无压痛,双肾叩击痛(-),双下肢无水肿,四肢肌力4+级。入院查胸CT:双肺炎症,右肺上叶局限性不张,双侧胸腔积,左侧为著,伴左肺下叶膨胀不全。头CT:双侧基地节区腔隙性脑梗塞,脑白质稀疏,脑萎缩。腹部CT:肝右叶S5囊肿,胆囊结石、胆囊炎,双肾多发小结石,L3-L4水平右侧输尿管结石,双侧肾上腺增粗,增生?腹主动脉及左侧髂总动脉硬化。下肢血管超声:双下肢动脉及深静脉主干血管未见明显异常。心脏超声:左室壁增厚,EF60%,二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流,主动脉硬化,左室舒张功能减低。血常规:WBC:10.59×109/L,HGB:118g/L,PLT:157×109/L,N:79.60%;血气分析:PH:7.374,PCO2:30.8mmHg,PO2:129mmHg,SO2:98.4%;生化:肝肾功能正常,ALB:31.1g/L,Na:131mmol/L;PCT<0.05ng/ml:CRP:75mg/L;病毒系列(-);肿瘤标记物系列(-);新型隐球菌荚膜抗原(-);微生物动态真菌试验(-);半乳甘露聚糖试验(-);T-spot(-);血培养(-);6.22查2次痰培养为解鸟氨酸拉乌尔菌(MaLDI-TOF检测),药敏提示对哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、头孢他啶、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、左氧氟沙星及呋喃妥因敏感,对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢曲松、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星及复方新诺明耐药,对哌拉西林中介。入院后予哌拉西林钠舒巴坦抗感染治疗及祛痰、平喘、改善循环、降糖、降压及纠正电解质紊乱等对症支持治疗后,患者体温高峰逐渐下降,并于治疗后第4天体温正常,但仍有咳嗽、咳痰,痰量较多,以白色黏痰为著,抗感染治疗第11天复查胸CT:双肺炎症较前进展,左肺下叶膨胀不全较前进展,左侧胸腔积液较前增多,余诊断同前。7.6日抗生素升级为美平,美平治疗3天体温平稳,咳嗽咳痰症状较前缓解,继续抗感染治疗5天,复查胸CT:右肺炎症较前好转,右侧胸腔积液较前减少,左侧叶间积液,右主支气管内痰栓,余诊断同前。出院前复查血常规:WBC:7.84×109/L,N:56.40%;CRP:10.3mg/L,查体,T:36.8℃,脉搏72次/分,血压:128/75mmHg,呼吸:18次/分。神清,双肺呼吸音清,未及明显干湿性啰音,无咳嗽咳痰,肺部感染明显好转出院。
  2、讨论
  R.ornithinolytica隶属于肠杆菌科,拉乌尔菌属,革兰氏阴性杆菌。1980年代首次被归类为克雷伯菌属的成员,由于16SrRNA基因和rpoB基因分析表明与克雷伯菌属不一致,2001年重新归类到一个新的属—拉乌尔菌属[10]。拉乌尔菌属包括解鸟氨酸拉乌尔菌(Raoultella ornithinolytica)、植生拉乌尔菌(Raoultella planticola)和土生拉乌尔菌(Raoultella terrigena)。R.ornithinolytica在水生环境、昆虫和鱼类中广泛存在,偶尔也被报道在人类唾液中生存[10]。它可以将组氨酸转化为组胺,导致严重的中毒。主要表现为面部潮红晕,呕吐,腹泻,呼吸困难,头痛,荨麻疹和普遍的瘙痒,通常情况下数小时后症状消退[10]。
  大多数R.ornithinolytica感染存在于肿瘤、免疫功能受损的患者。然而,本例是一位免疫功能正常的老年患者,在住院期间,痰反复多次培养为R.ornithinolytica,考虑存在R.ornithinolytic肺炎,初始抗感染治疗效果有效,症状很快得以控制,但后期患者病情反复,考虑患者存在误吸,加重了肺部感染,由此可见,重视老年R.ornithinolytica肺炎,除了及早根据药敏结果给予抗生素应用,还应该重视护理尽量避免误吸以免加重病情。



  查阅文献,R.ornithinolytica感染大多数是在合并多种慢性疾病的基础上,包括肿瘤[4,5]、糖尿病[3]等,或医院获得性侵袭性操作[8]及创伤后出现了R.ornithinolytica感染,另外也可见于长期住院的患者[9]。R.ornithinolytica可以引起人体多部位的组织感染。包括泌尿道[5]、呼吸系统[10]、胆道系统[4,5]、皮肤软组织[3]、关节[7]和血流感染[4,6]等。而R.ornithinolytica的血流感染多为胆源性的血流感染[1,4,5,9],导管相关性的血流感染也不少见[6],导尿管后的泌尿系感染以及呼吸机相关性肺炎也有报道,由此可见R.ornithinolytica已经成为许多社区和医院获得性感染的病原菌。
  与其他肠杆菌科细菌相比,目前认为参与R.ornithinolytica感染的致病因素包括(1)在人体组织的寄生能力(2)可以将组氨酸转化为组胺,导致严重的中毒。从而造成红肿的皮肤潮红,继发糖尿病足的感染[3](3)在留置导尿管的表面形成生物膜的能力,是医院获得性尿路感染主要途径[11]。这些因素可能在感染的发病机制中起着重要的作用。而其形成生物膜的能力,将更有助于我们理解其感染的特点。
  R.ornithinolytica感染的预后不确定,因为它的病例相对较少,但有相关文献回顾性病例报道死亡率在8-44%[6,9]。其死亡率还是比较高的[2-6],尤其是在血流感染的病例[4,6]。同时许多文献也陆续报道R.ornithinolytica感染菌株对多种抗生素存在耐药[1-6],其具有获得耐药基因的能力,其中包括blaKPC-2、blaIMP-4、blaIMP-8、blaOXA-1、blaTEM-1、blaSHV-12、blaNDM-1,在上述基因介导下,R.ornithinolytica对碳青霉烯类等多种抗菌药物产生耐药性,增加了治疗难度,进而导致严重甚至致命的感染。
  总之,R.ornithinolytica正在逐步被认知,它能够在宿主体内引起多种不同器官系统的严重感染,并最终可能变得更加广泛耐药,未来,我们需正确认识并作出及时诊断,同时应该重视医院获得性R.ornithinolytica感染的风险,加强对其感染的控制和预防管理。
  参考文献:
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