呼吸机相关性肺炎危险因素的护理干预

发表时间:2017/9/22   来源:《中国误诊学杂志》2017年第13期   作者:王寿珍
[导读] 呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔管48h内发生的肺实质的感染性炎症。

四川省宜宾市第一人民医院呼吸科  四川宜宾  644000
  摘要:目的 探讨呼吸机相关肺炎(VAP)的危险因素和预防护理措施。方法 对我科2015年1月至2016年5月收住的126例机械通气患者进行危险因素分析,并采取针对性的护理干预措施,预防VAP的发生。结果 126例患者中22例发生VAP(17.2%),其中6例死亡(27.27%)。结论 严格无菌操作、保持呼吸道通畅、做好口腔护理、预防误吸和返流等综合性护理措施可有效降低VAP的发生率。
  关键词:呼吸机相关性肺炎;危险因素;护理措施
  
  
  呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气治疗48h后和停用机械通气拔管48h内发生的肺实质的感染性炎症,既延长患者了住院时间,又增加经济负担,是院内感染死亡主要原因,作者对本科 2015年1月到2016年5月收住的126例机械通气患者采取针对性的护理干预措施预防VAP的发生,取得了良好的效果,现报告如下。
  1临床资料
  126例气管插管行机械通气患者均为慢性阻塞性肺疾病并发Ⅱ型呼吸衰竭。其中男75例,女51例,年龄52~75岁,平均年龄69.3岁,最短机械通气时间5天,最长通气时间21天,平均通气时间14天。
  2方法
  2.1VAP发生的影响因素
  2.1.1交叉感染因素  医务人员防范意识不强、无菌操作不严和吸痰操作不当。
  2.1.2工气道的建立  ①气管切开和插管可损伤气道黏膜,破坏呼吸道屏障功能,将咽部定植菌带入气管内。②声门与气囊之间隙由于气囊压迫,血液供应较差,分泌物中抗生素浓度相对低,有利于细菌繁殖。③外界的细菌可以绕过上呼吸道防御系统,削弱呼吸道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制,引发下呼吸道感染。④积聚在声门与气囊之间的分泌物流入下呼吸道,使细菌容易生长。⑤呼吸机管道污染:呼吸机回路中的冷凝液和管路内温度为细菌的定殖提供了条件,若操作不规范,易引起管路和冷凝水的污染,造成呼吸道感染。⑥患者使用有创呼吸机通气时间越长,越易引发VAP[1]。
  2.1.3 返流和误吸  机械通气患者病情危重,常留置胃管给予营养支持,鼻胃管使食管下括约肌关闭受阻,易于误吸,胃腔细菌可通过留置胃管反流至口咽部定植,再进入气管、肺组织导致VAP。
  2.1.4其他因素  ①年龄大、免疫力差:老年患者体质相对较差,全身各脏器有不同程度功能不全,出现呼吸衰竭时常伴有严重的基础疾病和长期卧床史,使得自身免疫功能较差,易导致VAP的发生。②滥用抗生素:大多数患者在使用呼吸机前就使用多种广谱抗生素,增加了耐药菌株感染的危险性。
  2.2 护理干预
  2.2.1做好消毒工作,严格按照七步洗手法用流动的水进行洗手或手消毒。保持病房环境整洁、空气通风,每天用空气消毒机消毒病室1次。
  2.2.2加强呼吸道的管理  ①保持呼吸道通畅:翻身拍背帮助患者自主排痰,当有痰鸣音、出现气道压升高、SaO2下降或出现呛咳时,予以吸痰。


操作轻柔、每次吸痰时间不超过15s,痰液粘稠时,用微量泵行0.9%生理盐水持续滴入进行气道湿化,及时清理呼吸道内分泌物。③加强呼吸机管道的管理  每7天更换1次呼吸机管路及其附件。④根据病情及血气分析的结果,当有自主呼吸并且能触发无创呼吸机同步呼吸时,改用无创呼吸机辅助通气,呼吸机管道及相关用物专人专用。一用一消毒。
  2.2.3口腔护理  每日行口腔护理2次,根据口腔PH值选择护理液,PH>7时选2%-3%硼酸溶液,PH<7时选用碳酸氢钠溶液,PH中性选用生理盐水,进行口腔擦洗。
  2.2.4 控制胃内容物的返流:将患者床头抬高30°- 45°半卧位.休克患者取平卧位。
  2.2.5气道湿化与温化  湿化液维持在32℃-35℃,防治呼吸道黏膜干燥,湿化罐每周更换2次进行消毒。
  2.2.6 加强营养支持,尽早鼻饲,行肠内营养或静脉营养,在患者鼻饲后半小时内不能行吸痰、翻身及扣背。
  2.2.7 根据细菌培养及药物敏感性实验选用有效的抗生素。
  3  结果
  126例患者中22例发生VAP,占17.2%,其中6例死亡,占27.27%,死亡6例中,5例使用有创呼吸机10天以上。
  4讨论
  4.1对VAP的防治 ①合理使用抗生素:根据药敏试验合理应用抗生素,避免无病原学诊断的经验性用药。②提高机体免疫力:加强危重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素、建立人工气道的患者早期拔管等有助于减少VAP的发生。③VAP发生后死亡率高,陈小芳报道过VAP发病率为16.39%,病死率为40%[2]。患者有自主呼吸等条件成熟后及时改用无创呼吸机,减少有创呼吸机的使用时间,可以减少VAP的发生。
  4.2对VAP的危险因素的护理干预  ①洗手是最普通的感染控制措施,有关资料表明,洗手率提高10%,感染率下降35%[3]。②保持室内空气洁净,定期对、呼吸机、雾化器、纤维支气管镜等共用器械的消毒灭菌。③加强呼吸道的管理 定时翻身拍背,能促进气管、支气管内积聚的痰液排出。肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加。吸痰时严格无菌操作,遵循先气道后口腔的原则。使用呼吸机使呼吸道处于失水状态,易形成痰栓,需行气道湿化稀释痰液及时吸出分泌物。④加强呼吸环路管理  有研究表明[4],呼吸机辅助通气的第2天和第7天更换管路对VAP的发病率无明显影响,将更换管路时间从2天延长到7天并不会影响VAP的发病率。⑤加强口腔护理:根据不同的口腔pH值应选择口腔护理液,以中和口腔酸碱度,保持稳定的口腔酸碱环境。⑥控制胃内容物的返流和误吸:仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入的机会,与肺炎的发生密切相关。将患者床头抬高30°- 45°°半卧位可减少胃食管反流和下呼吸道吸入的发生。⑦不规范用药,抗生素等药物的不规范使用,也会增大感染[5]。
  因此,虽然导致VAP的危险因素多,发病机制复杂,但针对感染的几个主要环节进行重点的预防护理,使VAP的发病率和死亡率明显下降,可有效降低VAP的发生。
  
  参考文献:
  [1]余威英,徐小娟,魏凌云,等.呼吸机相关性肺炎感染的危险因素分[J].中华医院感染学杂志,2014.24(1):112-113.
  [2]陈小芳,呼吸机相关性肺炎的护理干预[J].现代医药卫生,2011.27(22):3404-3406.
  [3]孙彩霞,JCU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂,23(5):1007-1009.
  [4]陈小芳,呼吸机相关性肺炎的护理干预[J].现代医药卫生,2011.27(22):3404-3406.
  [5]应秀东,ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素与对策[J].中国医药科学,2012.12(6):157.
  [6]罗春香,况鹏娟,等。分析重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理对[J].当代医学,2016.34:132-133.

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