探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床效果

发表时间:2017/9/21   来源:《中国误诊学杂志》2017年第13期   作者:刘艳君
[导读] 既往对有手术指征的子宫肌瘤患者多行开腹子宫肌瘤剔除术(transabdominal myomectomy,TAM)[1],随着微创外科理念的兴起。

黑龙江省黑河市嫩江县人民医院  161499
  摘要:目的 研究分析40例腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术经验及应用。 方法 此次研究的对象是选取因子宫肌瘤行肌瘤剔除术患者80例,将其临床资料进行回顾性分析,并用随机数字表法随机分为腔镜组和开腹组,每组各40例。比较两组患者术中出血量、手术时间、排气时间、术后病率、手术并发症发生率,术后残留及术后复发情况。 结果 腔镜组和开腹组在术中出血量、手术并发症发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05);与开腹组相比,腔镜组手术时间较长,排气时间较短,术后病率较少,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者均无术后残留及术后复发情况。 结论 腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有切口美观、创伤小、术后恢复快等优点,但尚不能完全取代开腹手术,选择恰当的病例,术者操作熟练是手术成功的关键。
  关键词:腹腔镜;子宫肌瘤剔除术;微创手术
  [Abstract] Objective To study and analyze the experience and application of laparoscopic myomectomy in 40 cases. The object of this research method is selected for 80 cases of patients with uterine fibroids myomectomy,the retrospective analysis of the clinical data,were randomly divided into laparoscopic group and laparotomy group randomly,40 cases in each group. The amount of bleeding,operation time,exhaust time,postoperative morbidity,complication rate,postoperative residual and postoperative recurrence were compared between the two groups. Results the laparoscopic group and laparotomy group in the intraoperative bleeding volume,the incidence of surgical complications had no significant difference(P > 0.05);compared with the laparotomy group,laparoscopic group operation time,exhaust time shorter,less postoperative disease rate,the difference was statistically significant(P < 0.05). There were no postoperative residual and postoperative recurrence in the two groups. Conclusion laparoscopic myomectomy with minimal incision,less trauma,quick postoperative recovery,but still can not completely replace open surgery,select appropriate cases,surgery skill is the key to successful operation.
  Keywords laparoscopy;myomectomy;minimally invasive surgery;
  
  
  既往对有手术指征的子宫肌瘤患者多行开腹子宫肌瘤剔除术(transabdominal myomectomy,TAM)[1],随着微创外科理念的兴起,腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy,LM)[2]在临床上逐渐应用。近年来,笔者所在医院妇产科应用LM治疗子宫肌瘤40例,并与同期行TAM治疗子宫肌瘤的患者进行比较分析。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取2010年1月~2016年1月于笔者所在医院妇产科因子宫肌瘤行肌瘤剔除术的患者80例,均已婚,年龄25~50岁,平均(32.5±6.8)岁。纳入标准:(1)术前行超声检查明确肌瘤大小、数目、部位,手术指征明确,无手术禁忌证;(2)肌瘤数目<3个,位于浆膜下及肌壁间,直径均<6 cm,子宫<如孕9周;(3)行宫颈液基薄层细胞学排除宫颈恶性病变。排除标准:(1)既往盆腔手术史;(2)合并卵巢、输卵管及其他子宫疾病;(3)妊娠。应用随机数字表法将患者随机分为腔镜组和开腹组,每组各40例。两组患者在年龄、肌瘤大小、肌瘤个数、肌瘤部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  1.2 手术方法
  腔镜组患者采用气管插管全身麻醉,头低足高体位,在脐轮下缘切口1 cm,建立气腹,置入镜体,选择脐轮、右下腹麦氏点、左下腹对称右麦氏点为穿刺点。在肌瘤周围注入垂体后叶素6 U,电刀切开子宫浆膜层及肌层达瘤体,大抓钳抓住瘤体,剔除肌瘤,可吸收线连续缝合,剔除的瘤体由旋切器旋碎后取出。


开腹组患者采用腰硬联合麻醉,仰卧位,常规开腹,进入腹腔,探查后于肌瘤突出处纵行切开子宫浆膜层及肌层,深达瘤体,剔除肌瘤,缝合关腹[3]。
  1.3 指标检测及术后随访
  观察两组患者术中出血量、手术时间、排气时间、术后病率及手术并发症发生率。术中出血量:腔镜组以吸出液总量-冲洗液总量,开腹组以吸出总量+浸透纱布总数×纱布浸透前后质量差,以1.05 g血换算为1 mL。手术时间:手术开始到手术结束计时。排气时间:手术结束至患者第一次排气的时间。术后病率:术后24 h连续2次间隔4 h体温超过38℃,但无明显感染依据。手术并发症:术中脏器损伤、术后尿潴留、感染。术后每月均定期门诊随访,所有患者均随访至少6个月。术后残留:术后3个月超声检查2次或2次以上发现肌瘤;术后复发:术后3个月超声检查未发现肌瘤,而术后6个月超声检查发现肌瘤。
  1.4 统计学处理
  采用SPSS14.0软件进行统计分析,计量资料以()表示,P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 术中、术后情况
  两组患者手术均获成功,腔镜组无一例中转开腹。腔镜组和开腹组在术中出血量、手术并发症发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05);与开腹组相比,腔镜组手术时间较长,排气时间较短,术后病率较少,差异均具有统计学意义(P<0.05)。
  2.2 随访情况
  随访6个月,两组患者均无一例术后残留、术后复发。
  3 讨论
  子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤之一,其发生率约为20%~30%,随着人们保健意识的增强及各种检查手段的普及运用,其检出率越来越高[4]。子宫肌瘤多数无明显症状,少数患者可出现腹痛、经量增多、不规则阴道流血等症状,肌瘤较小、无明显症状时多采取观察处理,但当有明显症状且肌瘤增大时常需手术治疗。手术是治疗子宫肌瘤的标准疗法。肌瘤剔除术不仅维持子宫的生理功能,保持了盆底的解剖结构,还对下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的影响较小[5]。相比传统的开腹术式,LM具有切口隐蔽且较小、术后排气早、术后恢复快等优点。本研究显示,与开腹组相比,腔镜组排气时间较短,术后病率较少。但腔镜组手术时间较长,其原因与LM镜下缝合、钻取子宫肌瘤较费时,以及医疗器械的配置、术者的熟练程度有关,相信随着医疗器械的改进及术者操作的熟练,手术时间将有会缩短。
  尽管LM优势较多,但LM尚不能完全代替TAM[6],开腹手术可不受肌瘤大小、部位、数目的限制,且开腹手术时术野清晰,可通过手的触摸将术中无法肉眼发现的小肌瘤剔除,可有效地降低术后残留及术后复发,据文献报道LM术后残留率为2.6%,术后复发率为11.1%[7],本研究中未发现术后残留及术后复发,其原因与术前仔细超声检查、手术适应证选择恰当、术中对超声情况进行仔细核对有关。
  文献中时有报道LM中转开腹,且中转率报道各不相同,其原因与病例的选择及术者经验有关。笔者所在科室开展此术式时间尚不长,为保证手术成功,对LM的适应证选择较为谨慎,因此目前尚无一例中转开腹发生。笔者所在科室LM适应证为肌瘤数目小于3个,位于浆膜下及肌壁间,直径均小于6 cm,术者操作娴熟时可适当放宽适应证。是否中转开腹取决于病变的严重程度及术者的经验,中转开腹并不是手术的失败,只是手术适应症的选择欠妥当,是对患者负责的必要手段,切忌腹腔镜下勉强行肌瘤剔除术而造成严重并发症。
  本研究表明,LM具有切口美观、创伤小、术后恢复快等开腹手术不可比拟的优点。但是传统的TAM亦有其应用价值。选择恰当的适应证,术者熟练掌握腹腔镜手术技能是LM成功的关键所在。相信随着腹腔镜器械的改进及术者经验的提高,LM具有更广阔的前景。
  
  参考文献:
  [1]Mukhopadhaya N,De Silva C,Manyonda IT.Conventional myomectomy[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008,22(4):677-705.
  [2]Lee CL,Wang CJ.Laparoscopic myomectomy[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2009,48(4):335-341.
  [3]McIlveen M,Li TC.Myomectomy:a review of surgical technique[J].Hum Fertil(Camb),2005,8(1):27-33.
  [3]Parker WH.Laparoscopic myomectomy and abdominal myomectomy[J].Clin Obstet Gynecol,2006,49(4):789-797.
  [4]Frishman GN,Jurema MW.Myomas and myomectomy[J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12(5):443-456.
  [5]Hurst BS,Matthews ML,Marshburn PB.Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas[J].Fertil Steril,2005,83(1):1-23.
  [6]Luciano AA.Myomectomy[J].Clin Obstet Gynecol,2009,52(3):362-371.
  [7]李孟慧,冷金花,史精华,等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后残留、复发及妊娠结局的比较[J].中华妇产科杂志,2011,46(9):669-673.

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