老年肺炎的临床特点分析 贾开胜

发表时间:2017/9/21   来源:《中国误诊学杂志》2017年第13期   作者:贾开胜
[导读] 老年肺炎是由细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、病毒或原虫等引起感染性肺部疾病。

湖北省鹤峰县走马镇中心卫生院  445801
  关键词:老年;肺炎;临床特点
  
  
  老年肺炎是由细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、病毒或原虫等引起感染性肺部疾病。随着社会人口的老龄化,老年肺炎越来越受到临床医学界的重视。有统计表明,65岁以上老年社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)的发病率为1.6‰,而75岁以上老年CAP的发病率为11.6‰,而老年肺炎占老年感染性疾病的54%。老年肺炎临床表现不典型、并发症多,且症状多变,无特征性表现,常伴有基础疾病,易造成误诊、漏诊,若治疗不及时,可增加老年病人的死亡率。现对我院2015.1-2016.12年收治的76例老年肺炎的临床特点进行分析,以提高对老年肺炎的诊治水平。
  1临床资料
  1.1一般资料
  76例中男52例,女24例,年龄60-89岁,平均年龄67.5岁,其中60~65岁者18例,66~75岁者32例,≥76岁者26例。
  1.2易患因素
  提示在老年性肺炎中,吸烟史发病率明显增高,高达60%,其次慢阻肺、糖尿病、心脑血管疾病。
  1.3临床症状及体征。
  倦怠纳差93.4%,肌痛76.3%,心动过速73.7%,肢冷60.5%,头痛55.3%,咳嗽咳痰53.9%,发热50%。提示老年性肺炎不是以呼吸道症状为首要表现,而是驱体症状为主要表现。
  1.4 实验室检查
  (1)白细胞变化  白细胞升高仅达到42%,其核左移高达70%以上,在老年性肺炎中,机体的免疫反应偏低。
  (2)肝、肾、心肌酶谱变化:肝功能异常者8例,均为GPT增高,最高达460单位;肾功能异常者5例,肌酐最高达410mmol/L;心肌酶谱异常者3例,均为LDH、CK-MB增高。
  (3)电解质紊乱及酸碱失衡结果:76例老年肺炎进行了电解质及血气分析,其中36例病情较重者发生电解质及酸碱平衡紊乱。
  (4)痰培养结果:76例老年肺炎中进行了57例痰培养,32例发现致病菌,阳性率56%,革兰氏阳性菌25例,革兰氏阴性菌8例。
  1.5  胸部X线检查
  单侧病变69.7%,散在病变50%.
  2结果
  76例老年肺炎经抗炎、对症、营养支持治疗痊愈72例,治愈率94.7%;死亡4例,病死率5.3%,均为重症肺炎并多脏器衰竭。平均住院治愈天数(除死亡外)11.5±5.7天,随病人年龄增加、并发症及伴发病增多,痊愈时间相应延长。
  3讨论
  本组病例中具有咳嗽、咳痰呼吸道症状者仅占53.9%,咳嗽、咳痰较轻,症状往往不典型;咳嗽、咳痰较明显者,多合并有慢支炎、慢性阻塞性肺部疾病,曾误诊为慢支炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重;部分病人因气促、呼吸困难加重曾误诊为心衰加重;50%病人发热,且以低热、中度发热为主,体温≥39℃的高热病人较少,多伴有心、肝、肾等多系统损害,表现为肝肾功能、心肌酶学异常,伴高热的老年肺炎病人易继发多器官受损、功能衰竭,应特别引起重视。


在诊断老年肺炎时,临床医生除注意呼吸道症状外,还应仔细分析肺外非典型症状。本组病例仅24例病人有肺部啰音、叩诊浊音等肺实变体征,肺部体征较少,诊断老年肺炎时肺部体征仅供参考。老年病人缺乏呼吸道症状及体征不排出肺炎诊断,必要时摄胸片、CT等相关检查明确诊断。
  本组病例白细胞升高者仅占44.5%,与老年人器官功能低下,机体应激能力减弱有关,但中性粒细胞升高者占63.8%,尤其是核左移及中毒颗粒常见,高达70~80%,核左移及中毒颗粒是提示感染较敏感指标之一;尤其值得关注的是有8例白细胞减低患者,估计与部份老年人存在骨髓粒细胞生成低下,易致感染有关,或与部分病毒感染致白细胞下降有关。
  本组病人,进行痰培养57例,32例发现致病菌,阳性率56%,革兰氏阳性菌24例,占78.1%,革兰氏阴性菌8例,占21.9%。其中以革兰氏阳性球菌为主,可能与患者主要来自社区感染有关,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌为主要致病菌;患外伤、恶性肿瘤、心脑血管疾病,长期卧床住院时间较长者,以革兰氏阴性菌感染为多。
  76例老年肺炎胸部X线主要表现为小叶、散在病变为主,部分病人表现为大叶或节段病变,病变范围广泛,发热、气促、呼吸困难等全身症状较重,易发展为重症肺炎,应引起临床医生重视;另有30.3%病人胸部X线表现为双侧多发散在病灶,估计与年龄较大、吸烟、合并有糖尿病、心脑血管等基础疾病,致机体抵抗力降低,应激能力减弱,细菌入侵肺泡后,其生长不能被抑制,从而使多肺叶受累有关;双下肺叶病变多发,与老年人咳嗽反射减弱、排痰功能下降,易致坠积性肺炎有关。
  老年肺炎病情较重,病死率高:因并发慢性病者多,易发生脏器功能衰竭;易出现意识障碍,患者出现意识障碍与老年人脑血管硬化、感染、毒血症和电解质紊乱均有关;易引起水、电解质紊乱;易引起毒血症、感染中毒性休克;老年人对疾病的反应差,病情虽重,但血象可能正常;老年患者进食少、出汗多;老年患者多合并基础疾病,机体抵抗力低下;反复多次住院,长期应用抗生素导致菌群失调;老年肺炎病变形态以肺纹理粗乱、模糊伴小斑片状影为主,表现为支气管肺炎为主;病变范围广,病灶消散较慢,容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。治疗难度大,并发症多,预后差。由于老年人的生理功能减退,对内环境的自动调节功能下降,再加上并发有其他慢性病变,容易引起全身各个系统的功能障碍及并发症,导致死亡。要提高其诊断率,必须掌握老年肺炎的以上发病特点。临床上遇到老年人出现不能解释的器官功能降低,尤其是出现精神、神经系统功能紊乱或原有基础疾病不明原因恶化时,应考虑肺部感染的可能,详细询问病史及查体,行有关辅助检查,及时摄胸片,结合痰培养和药敏试验,综合分析,早期诊断。
  老年肺炎以抗感染治疗为主,抗生素的使用原则为早期、足量、针对致病菌选药,重症者联合用药。高龄、体弱或重症患者应及时应用血浆、白蛋白及免疫球蛋白等药物,治疗老年肺炎的同时应对伴发的基础疾病积极治疗并维持水、电解质和酸碱平衡,低氧血症者给予氧疗,改善患者的营养,加强支持疗法,长期卧床患者应注意防止下肢静脉血栓形成或肺栓塞的发生。当老年肺炎患者出现严重并发症和中毒症状时,要严密监护,合并感染中毒性休克时,应及时给予抗休克治疗,纠正心衰、心律不齐,维持心血管状态的稳定,为保持气道通畅和纠正严重的缺氧及二氧化碳潴留者需及时行机械通气治疗。吞咽功能紊乱患者及时鼻饲是控制反复感染的有效手段,同时还可以改善患者营养状态,保护胃肠道黏膜,防止消化道功能衰竭。长期卧床患者呼吸道的湿化、被动排痰是临床护理的重点。总之,经过精心细致的治疗,大多数老年肺炎患者是会很快康复出院的,早发现、早治疗是关键。
  
  参考文献:
  [1]董宏艳,巩连生,王惠,等.老年人医院获得性肺炎52 例临床分析[J].中国实用内科杂志,2000,20(3):158.
  [2]高玉梅.老年肺部感染临床特点分析[J].中华现代内科杂志,2006,12:246.
  [3]陈立军,江荣林,毛文炜,等.莫西沙星治疗106例社区获得性肺炎病人的前瞻性研究[J].中国新药与临床杂志,2005,24(1).

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