改良透明导管鞘辅助下高血压脑出血内镜手术治疗的应用研究

发表时间:2017/9/21   来源:《航空军医》2017年第14期   作者:孟凡鹏 田素臣 曹明志 刘仍利
[导读] 改良透明导管鞘辅助下的神经内镜手术治疗高血压脑出血创伤小、疗效好,有很好的实用价值。

(山东省单县中心医院  山东省菏泽市  274300)
摘要:目的 探讨改良透明导管鞘辅助下的神经内镜手术治疗高血压脑出血的应用价值。方法 选取我科2014年1月至2016年9月收治的高血压脑出血病人76例,分为改良透明导管鞘辅助神经内镜清除脑内血肿组(神经内镜组)及传统开颅手术组(传统开颅组),两组均为38例。分析比较两组病例在切口长度、骨窗大小、术中失血量、手术时间、术后血肿清除率、术后 6 个月 GOS 评分等方面的差别。结果 头皮切口长度神经内镜组(4.6±0.4)cm,传统开颅组(13.6±7.2)cm;骨窗直径神经内镜组(2.6±0.3)cm 传统开颅组(8.5±4.9)cm;术中失血量神经内镜组(67.4±12.3)ml,传统开颅组(456±124.6)ml;手术时间神经内镜组(93.5±14.6)min传统开颅组(192.4±28.5)min。术后 1 d 头部 CT 复查显示血肿清除率神经内镜组(86.4±6.2)%,传统开颅组(89.3±19.8)%。术后 6 个月 GOS 评分 神经内镜组:恢复良好13例,轻度残疾15例,重度残疾6例,植物状态4例。开颅组:恢复良好9例,轻度残疾11例,重度残疾10例,植物状态6例,死亡2例。结论 改良透明导管鞘辅助下的神经内镜手术治疗高血压脑出血创伤小、疗效好,有很好的实用价值。
关键词:高血压脑出血;神经内镜;神经外科手术;导管鞘

        高血压脑出血是一种常见的严重危害人类健康的疾病,又是脑血管疾病中病死率最高的疾病。高血压脑出血的传统外科治疗方法是骨瓣或骨窗开颅血肿清除术,具有术野显露良好、血肿清除完全和止血确切的优点,缺点有手术耗时长,出血多,脑组织暴露大,牵拉较重,易引起脑损伤和水肿反应,对于深部血肿存在视野死角,血肿残留,并发症多。神经内镜有微创、灵活、可视、并发症少的特点,但普通内镜工作鞘的内径窄,内镜腔道内手术操作空间小、无法使用双极电凝,对于活动性出血较难处理;手术过程中血液导致手术视野的阻挡,为了使视野清晰,冲水的时间长,因此普通内镜工作鞘仍有止血困难、视野模糊等缺点[1-3]。我科使用改良的透明导管鞘辅助神经内镜手术,克服了上述缺陷,效果满意。
        1 对象与方法
        1.1临床资料
        2014年1月至2016年9月,选取神经外科收治的高血压脑出血病人,随机分为透明导管鞘辅助神经内镜清除脑内血肿术(神经内镜组)及传统开颅手术(传统开颅组)。神经内镜组38例,男22例,女16例;年龄34~72岁,平均53岁;发病距手术时间3~28h;出血量应用多田计算方法计算,平均(41.9±14.1)ml。传统开颅组38例,男24例,女14例;年龄35~74岁,平均52岁;发病距手术时间3~31h。平均血肿量(44.7±13.2)ml。2组一般资料比较无明显差异。
        病例入选标准  有明确高血压史,符合《中国脑血管病防治指南》高血压性脑出血诊断标准[4],头颅CT检查证实为幕上脑出血,有脑内血肿清除的手术指征。排除已经脑疝、脑干出血、中枢循环衰竭、动脉瘤或动静脉畸形出血及伴有肿瘤或重要脏器衰竭的患者,并排除凝血功能明显异常者,家属同意手术。
        1.2  改良透明导管鞘的设计
        改良透明导管鞘由外套管、外套管上的蝶型固定翼、内套管和内套管管芯四部分组成,内套管和外套管上均有刻度。手术操作时,根据影像定位确定穿刺方向和深度,先将带管芯的内套管缓慢插入脑内直达病灶,抽出管芯,接上注射器抽吸,如抽出液态血肿可协助定位,然后缓慢植入外套管,到达预定位置后拔出内套管,用蛇皮拉钩等外固定装置固定外套管上的蝶形固定翼。这种导管鞘手术时分步均匀扩张穿刺道,减少穿刺时对脑组织损伤 手术中能保护穿刺道周围脑组织,减少医源性出血 导管鞘直径为16mm,可从内镜腔道外操作,视野清晰、空间大、器械使用灵活、可用双极电凝彻底止血,对于活动性出血可确切止血。
        1.3手术方法
        1、改良透明导管鞘辅助神经内镜手术:根据头颅CT所示血肿位置定位切口位置,尽量以血肿长轴作为手术进入方向,测算血肿中心距皮层的范围,避开功能区,一般取额部冠状缝前2cm中线旁开2.5cm为穿刺点,取约5cm长小切口,乳突撑开器牵开,显露颅骨。钻孔,去除直径约2.5cm—3cm骨瓣。切开硬膜,避开皮质血管,将透明导管鞘沿血肿长轴穿刺进入血肿腔远端,拔出内套管,导管鞘可阻挡术区周围的血液进入术野,保持术野清晰,内镜直视下使用吸引器吸除血肿,通过导管鞘观察血肿的厚度和剩余量,寻找出血点,电凝止血,清除完远端血肿后缓慢后撤导管鞘,依次清除近端血肿,血肿基本清除后沿穿刺道置入引流管,缓慢撤出导管鞘,缝合硬膜,骨瓣复位,逐层缝合切口。
        2、开颅血肿清除术:采取额颞顶或颞顶骨窗开颅血肿清除术。开瓣剪开硬膜后使用脑穿针穿刺定位血肿,定位后避开功能区皮层造瘘至血肿腔,沿各方向尽量清除血肿,止血满意后放置引流管,去除骨瓣或骨瓣复位,常规关颅,血肿腔引流管术后1~2天拔除。
        1.4术后处理
        术后常规处理,继续保持镇静状态,危重患者使用呼吸机辅助呼吸,第2天复查CT了解颅内情况。
        资料整理:1、比较两组病例在术后血肿清除率、手术时间、术中失血量、骨窗大小、切口长度等方面的差别。2、患者术后6个月采用Glasgow预后评分(GOS)来进行随访比较两组疗效。Glasgow预后评分(GOS):恢复良好,5分;轻度残疾,4分;重度残疾,3分;植物生存,2分;死亡,1分。
        2 结果
        2.1两组病例在术后血肿清除率、手术时间、术中失血量、骨窗大小、切口长度等方面的差别。


        2.2术后6个月GOS评分
        神经内镜组:恢复良好13例,轻度残疾15例,重度残疾6例,植物状态4例。开颅组:恢复良好9例,轻度残疾11例,重度残疾10例,植物状态6例,死亡2例。
        3 讨论
        神经内镜手术适应证已由原来的脑室内病变发展到脑实质内病变,从囊性病变扩大至实质性病变,但在治疗颅内血肿时仍存在缺乏有效工作通道、操作空间有限、手术视野狭小、止血困难等不足,加之术中镜面易污染、器械固定困难等限制神经内镜的扩大应用。作者体会,由于没有良好的空气或水环境,在进行脑内或脑室手术时如将内镜直接置入将在显示屏呈现黑色[5]具有很大的盲目性,易出现医源性损伤和迷失方向。术中即使很小的出血也极易污染内镜镜面[3] 由于手术常残留血肿术后多需置管引流或注射尿激酶[2],如出现较大活动性出血,常被迫转为开颅止血、清除血肿[6],使神经内镜优势丧失殆尽。
        Chen等[7]设计了金属性神经内镜鞘认为术野清晰、止血便利,但这种内镜工作鞘无法观察通道和术野周围情况,不能显示脑实质和病灶的解剖关系[8],并且由于内镜手术多为锁孔或小骨窗手术 盲目移动内镜鞘将增加医源性损伤机会。本研究使用的透明神经内镜工作鞘为神经内镜手术提供良好的空气环境,鞘管采用透明的硬质塑料制成,可清晰判断工作鞘周围正常脑组织和血肿关系及皮质造瘘通道的情况,极大改善术野和工作通道的视野。这种导管鞘手术时分步均匀扩张穿刺道,减少穿刺时对脑组织损伤 手术中能保护穿刺道周围脑组织,减少医源性出血 导管鞘直径为16mm,可从内镜腔道外操作,视野清晰、空间大、器械使用灵活、可用双极电凝彻底止血,对于活动性出血可确切止血。既往多采用助手手持固定内镜鞘的方法[7-9] 这样既增加人力又不易把持 并人为增长鞘的长度。本研究设计将透明内镜鞘的蝶形固定翼与蛇形牵开器连接固定,使神经内镜工作鞘得到有效固定 并在脑内有一定程度的深度和角度调整,透明鞘的固定可释放助手的一只手并缩短透明鞘的长度,使内镜在鞘内有最大程度的活动[10]。
        术中如何有效止血一直是困扰神经内镜手术的一个难题。Cho等[11]认为在良好的手术视野下进行止血是安全的。本组使用的透明导管鞘内径达16mm,可以容下神经内镜、吸引器的同时还能植入单极电凝甚至双极电凝,达到有效止血。通过透明鞘上的厘米单位刻度可帮助了解鞘在脑内的深度并提供内镜手术的方向坐标,通过反复调整鞘和内镜的深度、角度 可有效分辨脑组织和血肿边界,显著提高血肿清除率。透明鞘可清晰显示鞘周脑组织损伤程度。作者体会在血肿腔内进行鞘的深度和角度调整是安全的,术毕缓慢退出鞘的同时可观察造瘘通道出血情况,术后复查CT未见手术通道出血现象。
        综上所述,作者认为,本研究使用的透明神经内镜导管鞘及辅助器械提高了神经内镜手术的可操作性,在手术创伤方面接近血肿钻孔引流术,但在血肿清除效果方面可媲美开颅血肿清除术,达到微侵袭神经外科所要求的以最小创伤取得最佳手术效果的目的。改良透明导管鞘辅助下的神经内镜手术治疗高血压脑出血创伤小、疗效好,有很好的实用价值。

参考文献
[1]Auer LM,Deinsberger W,Niederkorn K,et al. Endoscopic surgery versus m edical treatment for spontaneous intra-cerebral hematoma:a randomized study [J]. J Neurosurg,1989,70(4):530-535.
[2]王知非,刘飞,廖达光,等. 神经内镜手术治疗高血压脑出血 [J]. 中南大学学报医学版,2005,30(4):424-426.
[3]刘浩,廖达光,张天一,等. 单纯神经内镜手术治疗高血压脑出血 [J]. 江西医学院学报,2007,47(4):47-49.
[4]饶明利. 中国脑血管病防治指南 [M]. 北京:人民卫生出版社,2007:4
[5]葛鹏飞,罗毅男,付双林,等. 神经内窥镜锁孔技术清除重度原发性脑室出血 [J]. 中华神经医学杂志,2007,6(2):156-157,164.
[6]及时雨,许鸿云. 单纯神经内镜手术治疗高血压脑出血探讨 [J]. 河南外科学杂志,2004,10(2):34-35.
[7]Chen CC,Cho DY,Chang CS,et al. A stainless steel sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of putaminal haemorrhage [J]. J Clin Neurosci,2005,12(8):937-940.
[8]Nishihara T,Teraoka A,Morita A,et  al. A transparent sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation  of  spontaneous  intracerebral  hematomas.Technical note [J]. J Neurosurg,2000,92(6):1053-1055.
[9]Oi S,Abdullah SH. New transparent peel-away sheath with neuroendoscopic orientation makers. Technical note [J]. J Neurosurg,2007,107(6):1244-1247.
[10]吴春富,陆华,朱爱华,等. 神经内镜治疗高血压基底核区出血(附32例分析)[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(4):165-167
[11]Cho DY,Chen CC,Chang CS,et al. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage:comparing endoscopic surgery,stereotactic aspiration,and craniotomy in noncomatose patients [J]. Surg Neurol,2006,65(6):547-556.

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