游离股前外侧皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损

发表时间:2017/9/21   来源:《中国误诊学杂志》2017年第13期   作者:吴云 李国珍
[导读] 随着当前工业与交通运输的发展日益加快,在给人们带来便捷的同时也会产生一定的危害。

湖南省株洲市三三一医院骨科  412000
  摘要:目的:分析游离股前外侧皮瓣修复对下肢皮肤软组织缺损的应用成效。方法:选择2013年12月至2016年12月我院收治的60例下肢皮肤软组织缺损患者进行本组研究,分析对其实施游离股前外侧皮瓣修复后的效果情况。结果:接受治疗的60例患者中,有3例患者的股前外皮瓣发生坏死,有6例患者的皮瓣远端组织坏死,经过换药后创面得以愈合,有5例患者在皮瓣术后出现血管危象,及时探查并处理后其皮瓣成活较好。术后对患者随访3个月~2年,所有骨折患者皆顺利愈合,其肢体功能和外观恢复情况满意。结论:对于下肢皮肤软组织缺损患者实施游离股前外侧皮瓣修复术可取得较好治疗效果,值得借鉴。
  关键词:游离股前外侧皮瓣;下肢皮肤软组织缺损;修复
  【 abstract 】 objective:to analyze the free femoral anterolateral skin flap to repair skin and soft tissue defect in the lower extremities,the application of the results.Methods:choose between December 2013 and December 2013,our hospital 60 patients with lower limb skin and soft tissue defect of this research,analysis of its implementation of free anterolateral skin flap to repair the effect after the situation.Results:the treatment of 60 cases of patients,there were 3 patients of first outer skin flap necrosis,6 cases with distal tissue necrosis of skin flap,after dressing the wound to heal,five patients in postoperative flap vascular crisis,timely detection and treatment after the flap survival was better.Postoperative patients were followed up for 2 ~ 3 months,all patients with fracture healing,the limb function and appearance recovery satisfaction.Conclusion:for patients with lower limb skin soft tissue defect in the implementation of free repair femoral anterolateral flap can achieve good treatment effect,is worth using for reference.
  【 key words 】 the free anterolateral skin flap;Lower limb skin and soft tissue defect;repair
  
  
  随着当前工业与交通运输的发展日益加快,在给人们带来便捷的同时也会产生一定的危害,其中以工业损伤和交通车祸最为常见,使得四肢创伤的发生率也随之激增[1]。小腿与足踝部皮肤软组织比较薄弱,在创伤骨折之后更容易致使皮肤软组织发生缺损,为治疗带来更大的挑战,若未能及时处理,则有可能引发难治性骨髓炎,进而需截肢处理,给患者带来巨大的不便与痛苦[2]。而带血供皮瓣移植或者移位是进行软组织修复术的巨大变革,基于此,本文重点分析游离股前外侧皮瓣修复对下肢皮肤软组织缺损的应用成效,如下:
  1.资料及方法
  1.1一般资料
  选择2013年12月至2016年12月我院收治的60例下肢皮肤软组织缺损患者进行本组研究,患者中,男性42例,女性18例;年龄12~69岁,均值(35.6±2.7)岁;损伤原因中,车祸致伤39例,机械绞伤9例,重物压伤11例,爆炸致伤1例;损伤的部位中,小腿伤36例,足踝伤24例;损伤程度中,所有患者都伴有骨折或者部分骨质外露,合并有神经血管损伤的共9例,内固定物术后皮肤软组织坏死内固定物外露11例。上述患者中,采取急诊皮瓣修复者6例,其他患者皆为二期皮瓣修复者。
  1.2手术方法
  1.2.1清创术
  常规对患者实施彻底清创,对于慢性感染的创面则要对窦道、血运差瘢痕组织及炎性肉芽组织等彻底切除,接着用双氧水、生理盐水和1%新洁而灭对创面进行清洗(图1),结束后再用稀碘伏水进行泡洗5分钟,若有必要可先用VSD引流,让患者的创面保持相对健康与无菌。对骨折者使用钢板或者外固定架进行简单固定。对于慢性感染的创面则实施常规细菌培养和药敏试验,抗感染治疗持续2~6周。
  
  图1  清洗创面
  1.2.2股前外侧皮瓣设计
  以髂-髌连线作为轴线,取其中点做旋股外动脉降支首穿支浅出点,在术前可通过多普勒超声探测仪明确。以该点作为标志,按创面大小设计皮瓣,使皮支处于皮瓣中上部(见图2)。皮瓣设计的大小应该比清创后的实际创面增大1~2cm的长宽度,避免切取的皮瓣弹性回缩。
  1.2.3切取股前外侧皮瓣
  首先将皮瓣外侧缘切开,是皮肤与皮下组织暴露,于阔筋膜下寻找到支穿点,按皮瓣穿支情况将皮瓣设计重新调整。再将皮瓣内侧缘与上下缘切开,分别游离到皮瓣穿支的浅出点(见图3)。若皮瓣的面积较大或者穿支比较细的可携带2穿支,根据受损区所需的血管蒂长度游离旋股外侧动脉降支主干至合适的长度,从而完成皮瓣的切取。
  

  图3  切取股前外侧皮瓣
  1.2.4骨前外侧皮瓣移植覆盖创面
  将皮瓣断蒂和创面周围的皮肤缝合(图4),在显微镜下使旋股外侧动脉降支主干和受损区血管端吻合,对伴有重度骨缺损的患者实施字体髂骨植骨术。对于移植皮瓣面积过大或受区单一供血血管无法满足皮瓣血运情况下均采取分离皮瓣1-2根穿支与创面周边小动脉吻合内增加技术。
  
  2.结果
  本组研究对2013年12月至2016年12月我院收治的60例下肢皮肤软组织缺损患者所开展,在接受治疗的60例患者中,有3例患者的股前外皮瓣发生坏死,有6例患者的皮瓣远端组织坏死,经过换药后创面得以愈合,有5例患者在皮瓣术后出现血管危象,及时探查并处理后其皮瓣成活较好。术后对患者随访3个月~2年,所有骨折患者皆顺利愈合,其肢体功能和外观恢复情况满意。
  3.讨论
  3.1股前外侧皮瓣解剖
  实施游离股前外侧皮瓣修复过程中,外侧皮瓣血供通过旋股外侧动脉降支与其穿支作为轴型血管所提供,降支于股直肌和股外侧肌间下降8~10cm,从肌间隙皮支或者肌皮穿支处发出第一穿支,其继续下行,发出2~5穿支,上述肌皮穿支为该皮瓣提供80%左右血供,上述穿支血管的研究对游离股前外皮瓣内增压技术的开展提供有力的解剖生理学支持。近年来,随着尸体血管铸型技术与CT成像技术的发展,在观察解剖学中发现,在旋股外侧动脉升支、降支继横支根部皆可发出比正常降支所发出肌间隙或者肌皮穿支要高,称作高位皮支,均可作股前外侧皮瓣血管蒂补充[3]。
  3.2游离股前外侧皮瓣优缺点
  股前外侧皮瓣1984年被罗立生与徐传达报道后,当前在临床已经得到广泛应用,变成临床修复软组织缺损的常用皮瓣。该皮瓣有着部位隐蔽、切取面积大、不牺牲肢体的主要血管以及手术操作简单等优点,在切取皮瓣后对于供区功能产生的影响也比较小,甚至有时可切取肌皮瓣来填塞死腔,供区股前外侧皮神经得到修复后,可使部分的感觉功能恢复[4]。随着当前基础研究不断深入,现阶段已经从游离股前外侧皮瓣吻合移植发展至带蒂部位,由全厚皮瓣发展至真皮下血管网皮瓣,直到近年又发展至穿支皮瓣及皮瓣内外增压技术,发展之迅速给患者带来巨大福音。不足之处为该皮瓣厚薄个体差异较大,肥胖者造成皮瓣臃肿影响美观,采取显微皮瓣修薄技术造成操作难度增加与手术风险增加外还显著延长手术时间,此外旋股外动脉穿支存在着较多变异性,在游离穿支时需保持足够耐心和认真仔细,且在游离移植过程中需拥有较高显微外科技术。
  3.3手术的注意事项
  在手术过程中,一般要注意以下事项:①重视清创与骨折的有效固定。对于严重污染的创面,在早期可实施清创VSD引流术;对于合并骨折,避免刻意追求骨骼解剖复位而造成骨骼及周边组织的血运破坏,应采取生物学固定原则对骨折端恢复原有力线为前提采取相应的内固定物或外固定架进行有效固定,可明显减少创面感染、骨折不愈和皮瓣危象概率。术中精密细致的手术操作与血管吻合的质量是减少发生皮瓣血管危象的关键因素。②选择合适的手术时机。如果创面污染较轻,一期清创彻底加上成熟的技术可考虑实施急诊皮瓣转移手术,其他情况则实施二期手术或延期皮瓣覆盖创面。通常情况下,受伤后的6~90天是实施软组织覆盖术的最佳时期,对于慢性感染的创面则需等创面条件显著改善、分泌物显著减少,感染有效控制后再实施皮瓣移植修复。③在游离皮瓣肌穿支过程中,可通过“会师法”进行游离,在皮支血管的周围可使部分肌袖保留。对于皮瓣单一血管供血不足情况可采取皮瓣穿支与受区可靠血供血管吻合內增压技术或皮瓣主干血管与2-3根受区血管吻合外增压技术。④手术后实施专业的护理至关重要,要注意对皮瓣移植手术后对组织的血液循环观察与护理,注意血管危象与并发症,尽早发现尽早处理,本组研究中的3例患者的股前外皮瓣发生坏死皆因血管危象而致使手术失败。⑤对负重部位实施股前外侧皮瓣移植时要注意重建皮肤的感觉功能。⑥移植较大的皮瓣时,尽可能植皮闭合患者的供区创面,避免出现并发症[5]。
  随着近年来皮瓣解剖学的研究深入,皮瓣已由轴形皮瓣发展到穿支皮瓣和皮支链皮瓣,大大改变肢体创伤的修复与重建,但股前外侧皮瓣修复术的特有优势,依旧是当前临床最为常用的皮瓣。对于下肢大面积皮肤软组织缺损,实施游离股前外侧皮瓣修复术在外观与功能上都能取得较好疗效,值得应用。
  
  
  参考文献:
  [1]任家晨,白建礼,付强,乔孟勇,金学,解志宏.股前外侧皮瓣的临床应用[J].临床医药文献电子杂志.2015,17(32):221-223.
  [2]宋永青,谢艳霞.游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的临床观察[J].河南外科学杂志.2014,31(01):512-513.
  [3]吕建敏,吴建伟,李建瑞.股前外侧皮瓣修复四肢大面积软组织缺损26例分析[J].现代实用医学.2014,07(07):88-89.
  [4]叶威,欧阳四新.股前外侧皮瓣的基础研究及临床应用进展[J].基层医学论坛.2012,14(01):30-31.
  [5]王冬艳,李贵东,贾涛,赵鑫,关德宏.应用游离股前外侧皮瓣修复儿童足部软组织缺损[J].中国美容医学.2012,11(16):306-308.

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