护理人员在心力衰竭整体治疗中的作用

发表时间:2017/9/19   来源:《航空军医》2017年第14期   作者:唐保琴1 张萍1 陈洪喜2
[导读] 持续改进心衰患者的监测,良好地执行患者的自我管理措施,坚持依据指南的标准药物治疗。

(1.淮南东方医院集团谢三医院  安徽淮南  232052;2.淮南新华医疗集团北方医院心内科  安徽淮南  232082)
摘要:持续改进心衰患者的监测,良好地执行患者的自我管理措施,坚持依据指南的标准药物治疗,教育患者及其家属,促进落实患者管理计划,对于延缓疾病的恶化、降低患者的再住院率具有重要意义,在心力衰竭患者实施整体管理理念中,护理人员大有可为,任重道远。
关键词:心力衰竭;护理

        心力衰竭是各种心脏病的严重、甚至终末阶段,也是一种复杂的临床综合征。不仅累及心脏,而且影响全身各个脏器,包括神经精神系统[1]。约一半的患者在诊断为心力衰竭后的5年内死亡,约40%的慢性心力衰竭患者在住院期间或出院后1年内死亡。近30年来,随着高血压、心肌梗死、糖尿病等药物治疗和器械治疗的进步,患者寿命延长,心力衰竭的患病率呈持续上升趋势。同时,对心力衰竭的饮食和治疗无确定性的指导意见,患者缺乏自我管理的知识和技巧。显然,持续改进患者的监测,良好地执行患者的自我管理措施,坚持依据指南的标准药物治疗,教育患者及其家属,促进落实患者管理计划,对于延缓疾病的恶化、降低患者的再住院率具有重要意义,在心力衰竭患者实施整体管理理念中,护理人员大有可为,任重道远。
        1 设计管理方案
        将心脏专科医师、心理医师、康复治疗师、营养师、基层医师、护士、社会工作者、患者及其家庭成员的共同努力结合在一起,对患者进行整体包括身心、运动、营养、社会和精神方面治疗,以提高防治效果,降低再住院率,改善预后。
        1.1建立随访机制
        当心衰患者住院强化治疗确立诊断,病情稳定后,即进入心衰的随访管理计划。
        1.2构建基于心衰患者的管理数据平台。通过收集数据,了解患者的病情变化;通过分析数据,了解管理医师对患者标准化治疗的理解和实施,提高对患者个体化治疗的指导水平,及时纠正治疗过程中的缺陷,优化和完善治疗方案。



        1.3建立新媒体支持下的管理下的管理方案,如患者管理APP,建立医师-家庭-患者之间的闭环联系,进一步提高患者管理效果。人工智能系统的应用,有效促进了心力衰竭多学科管理方案的构建和实施,是信息系统革命对医疗的一项突出贡献。
        2管理方案实施
        2.1鼓励患者加入心衰管理系统
        在门诊对稳定的心衰患者的随访工作中,护士是主力军,多数通过电话、门诊、信件、互联网等方式进行随访,在西方国家这已经是常规。
        2.2建立患者-家庭-社区-医院的闭环管理模式
        制定标准化的药物治疗方案,督促方案的落实。方案包括:合理使用利尿剂如呋塞米、拖拉塞米、布美他尼的选择、剂量和用法;维持电解质平衡,注意补钾,防止低钠血症;应用神经内分泌拮抗剂,即ACEI/ARB、BRC、醛固酮受体拮抗剂;防止心肌重构,力争逆转。此外,重视防治各种原发病是心衰治疗的核心。
        2.3构建和谐的社会-家庭-患者关系,实现精神心理的康复
        需要与患者及其家庭成员良好的沟通,一方面使患者认识到疾病的严重性,从心理上重视疾病,告知患者心衰的治疗已经取得了长足的进步,标准化治疗亦取得了良好的效果,延长了寿命,以增加患者对治疗的依从性,鼓励患者树立战胜疾病的信心;另一方面,使家属和患者能够有效沟通交流,嘱家属更多地关怀患者,让患者从事一些力所能及的工作,增加其社会认同感,增强自我价值感。
        2.4探索量化的心衰患者躯体运动功能康复计划
        运动康复与患者预后明显相关,恰当的有氧运动,能够帮助患者恢复患者心功能。既往对运动锻炼的认识:要么告知患者积极锻炼,促进康复,结果导致盲目过度锻炼,加重了病情;要么相反,强调绝对卧床,任何运动也不能参加,既使患者怀疑自己的社会存在价值,又使其丧失了促进康复的治疗机会。6分钟步行试验已经作为评价和指导手段用于指导临床康复,但在患者群中的应用依然不够精确。心肺运动试验可用于评价心力衰竭严重程度的分层和预后,也是指导患者康复锻炼的新的定量方法,相对更为准确。
        2.5依据症状分层的运动锻炼计划
        针对稳定的心力衰竭患者,制定以不同运动量能够引起症状的危险分层方法,为心衰患者设计康复计划,以保证患者在病情稳定的前提下,安全进行锻炼,同时预防和及时处理可能发生的情况,如运动时发生心绞痛或心律失常或其他情况。心脏康复可以有效改善心脏收缩功能,同时增强房室收缩耦联,还可改善骨骼肌对氧的转运和利用。慢性心力衰竭患者坚持运动,可有效改善心脏自主神经系统,改善运动后的心率恢复时间和心率变异性。传统观念认为运动量较小的有氧运动对心力衰竭患者更加安全。
        3心衰终末期管理
        3.1心衰终末期
        规范化药物治疗效果不佳或经优化治疗后症状仍未缓解,病情反复加重且需住院治疗;心源性恶病质,无法独立完成大部分日常生活;失去了机械循环辅助支持和心脏移植的机会;心力衰竭症状导致长期生活质量下降;临床判断已经接近生命终点的患者。
        3.2心衰终末期管理要点
        3.2.1最大限度地安排好患者的生活,强化亲情、友情等人文关怀,进一步评估患者生理、心理以及精神方面的需求,强化心理安慰,着重于缓解心力衰竭和其他并发疾病。
        3.2.2继续维持标准化药物治疗,应该考虑适时停止部分药物治疗或停止ICD,考虑下一步复苏处理和死亡意向的选择,旨在使患者得到充分的临终关怀,有尊严、无痛苦、安详地走向生命终点。
        3.2.3临床医护人员应当勇于承担告知患者及家属临终关怀的责任,然而临床实践中很多医护人员恐惧此举会摧毁患者的求生欲望,以及如何告知也非常具有挑战性。为达到成功告知的目的,建议明确诊断后尽早告知患者及家属真相。
        总之,心力衰竭的整体治疗是医疗模式改变的需要,也是社会患者及家属的迫切需求,做好此项工作是心力衰竭治疗体系的关键部分。新媒体和互联网+的应用促进了此项工作的开展,亦是未来工作的方向之一。

参考文献
[1]杨杰孚,张健主编.心力衰竭合理用药指南[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2016:140-147.

 

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