创伤院前急救浅析----96例严重创伤患者院前急救体会

发表时间:2017/9/15   来源:《临床医学教育》2017年8月   作者:孔涛
[导读] 随着社会经济迅猛发展,车辆的迅速增加,交通事故的发生也随着增加,意外事故发生率也在不断提高,意外性创伤问题愈来愈严重
陕西煤炭建设公司总医院急诊科 陕西铜川市 727000
       【摘要】 目的:对96例严重创伤患者的临床特点及院前急救经验与效果进行分析探讨。方法:对我院急诊科在2011年1月至2014年12月院前急救救治的96例严重创伤性患者的临床资料进行回顾性分析。结果 :通过院前及时有效急救和安全转运86例(经现场处置后送至急诊科伤者生命体征基本平稳),院前急救成功率90%(86/96);其中死亡10例,3例在到达现场前已经死亡,1例在转运中颅脑损伤并发脑疝死亡,1例因在转运中循环衰竭死亡,2例因现场抢救无效死亡,入院后死亡3例,共死亡10例,其余患者经院内治疗均治愈出院。出院3-6个月随访,情况良好。结论:院前急救是创伤急救开始,院前急救人员必须准确伤情评估、捡伤,实施有效救治,合理及时转运,提高院前急救创伤救治水平和抢救成功率,可减少创伤患者的伤残率和病死率。
       【关键词 】创伤   院前急救  评估  捡伤分类  合理转运
        随着社会经济迅猛发展,车辆的迅速增加,交通事故的发生也随着增加,意外事故发生率也在不断提高[1],意外性创伤问题愈来愈严重,导致创伤发生率的不断上升,被称为“现代文明疾病-创伤”已成为当今人类死亡的主要原因之一。创伤对人类的健康和社会进步构成了巨大的威胁。尤其创伤性休克是各种创伤中最严重的并发症,它的病情变化快,其伤情复杂、死亡率高等特点严重威胁人类的生命。院前急救作为抢救病人的第一个环节,在急救医疗体系中占据着主要的地位。它反映国家及社会对重大伤害疾病应急能力及公民的品格能力,反映公民对疾病的自我急救和急助他人的知识和能力,它是现代急救医疗体系的重要标志[2]。早期的准确处理尤为关键。院前急救的成败直接关系患者的抢救效果及预后,因此提高创伤急救的医疗质量十分重要。下面本文就对我院所接收的96例严重创伤性患者的院前急救抢救措施进行分析,报告如下。
        1 资料与方法
        1.1一般资料
        对我院急诊科在2011年1月~2014年12月院前救治的96例严重创伤性患者的临床资料进行回顾性分析,其中男性患者74例(占77%),女性患者22例(占33%),平均年龄33.6岁。按创伤严重度评分LSS均≥16,其中骨盆、脊柱、四肢损伤39例.,颅脑损伤32例,以胸部损伤14例,腹部损伤11例 。其致伤原因分别为:交通伤57例,坠落伤15例,打击伤13例,机器挤压伤8例,钝锐器伤2例。
        1.2院前急救措施
        所有的患者严格进行规范救治流程:(1)初级创伤评估与救治:对患者的伤情迅速进行判断,并通过血压和脉搏的测量、患者皮肤、面色以及神志的改变对其休克程度进行判断。(2)保持气道通畅,对患者呼吸道的分泌物、吸痰以及血块等进行清理,迅速的建立人工气道。(3)维持患者的良好呼吸。(4)对患者的循环系统进行维持:所有患者均建立两条以上静脉通道。(5)立即进行确定性手术对患者的活动性出血立即进行控制。
        1.3方法
        回顾性分析总结96例患者院前急救资料,进行着重院前急救在创伤中的重要性及伤情评估、捡伤和紧急处理措施,急救效果分析。
        2结果
        通过捡伤分类、院前急救和合理转运,96例患者,现场死亡3例,在转运途中死亡2例,现场抢救无效死亡2例,入院后死亡3例,共死亡10例,死亡率9.6%,抢救成功86例,抢救成功率90%。
        3讨论
        通过对本组96例严重创伤患者早期救治的总结分析,笔者对严重创伤患者院前救治有以下体会。
        3.1.现场急救  接到急救指令后,了解受伤情况,迅速通知出诊人员,并立刻赶赴事故现场。迅速对患者病情评估为进一步救治打好基础。
        3.2初级创伤评估与救治  现场周围评估 到达事故现场是否安全,如不安全,解除不安全因素后到达创伤现场。在严重交通事故、生产事故等往往造成多个,批量伤员,因此现场快速捡伤分类尤为重要,为了使有救治希望的患者能够得到优先救治
        3.2.1 初级创伤救治:(1)创伤预防(2)按伤情分类(3)初步检查(4)进一步检查(5)病情稳定(6)转运
        3.2.2 初步检查与分类:(1)检查步骤 a气道(A airway)b呼吸(B breathing)c循环(C circulation)d神经功能障碍(D disability)e显露(E esposure)。(2)捡伤情分类为四个级:a死亡(黑色标示)b重伤(红色标示)c中度伤(黄色标示)d轻伤(绿色标示)。


        3.2.3按FHI法的分类评判标准,评分 0-3分轻伤员;4-5分中度伤员;6分以上为重伤员。第一优先重伤员其次优先中度伤员,稍后处置轻伤员,最后处理死亡遗体。首现解除正在威胁患者生命的因素,(窒息、大出血、心博呼吸骤停),对威胁生命但有救治希望的患者,立即进行现场救治,及时实施心肺复苏、止血、止痛、固定等并迅速转运。遇到群伤的捡伤,逐一分类救治和转送分类。
        3.3现场捡伤分类
多发性创伤涉及多部位,多脏器,伤情变化速度快,病情复杂,常易顾此失彼。因此为了避免漏诊,应按照“Crash plan”顺序检查C=cardia(心脏)、R=respiratory(呼吸)、A=abdomen(腹部)、S=spine(脊柱)、H=head(头颅)、P=pelvis((骨盆)、L=limb(四肢)、A=arteries(动脉)、N=nerves(神经)。
        3.4院前急救顺序
        迅速脱离危险区域,将患者转移至安全地带,搬运时要平抬平放,避免加重损失。
        3.5保持呼吸道通畅 患者平卧位,将头偏向一侧,迅速清除口鼻腔的分泌物及异物,必要时使用负压吸引及吸痰。抬起下颌解除舌后坠,昏迷患者可放置口咽通气道,紧急情况下行环甲膜穿刺术、气管插管或切开术。胸部开放性创口,应立即用敷料封闭,有反常呼吸者进行加压包扎固定。
        3.6 建立静脉通路  快速建立两条或以上的静脉输液通路,并行深静脉置管,便于输液和监测。估算失血量,初步预计补液量。按1.损失部位2.休克指数,优先选择休克指数:失血量=脉率/收缩压,预算补液量=失血量×2-3倍。先晶后胶,早期快速晶体补液,加小剂量高参液(7.5%氯化钠液300ml),能迅速扩张血管,在休克早期有较好的复苏效果。使平均动脉压达到40mmHg时减慢输液速度,限制输入液体量,防止血液稀释,造成凝血功能障碍,使平均动脉压维持在40-50mmHg。按晶胶比例2-3:1输入,严重大出血性时可以1:1。
        3.7 止血、止痛、固定 在创伤中,出血是引起休克的主要因素,正确的控制出血尤其重要,是减少死亡必要步骤。依据病情实施不同的止血方法,止血以加压包扎为主,对于四肢大血管时应注意止血带捆绑的压力,注意记录时间,防止患肢的缺血性损失。疼痛是休克的另一因素,疼痛可加重休克,及时处理。适当使用镇静剂、止痛剂。但要注意其抑制呼吸或呕吐的副作用。固定是防止骨折断段损伤血管、神经和重要器官,减少疼痛便于搬运。固定时应该注意几个问题[3]:1.外伤有出血应现止血、后包扎、再固定;2.固定动作要轻,避免不必要的扭动和搬动,以免加重损伤血管神经;3.固定时松紧适宜、固定牢固、显露充分,以便观察血液循环情况; 4.怀疑颈椎损失的必须使用颈椎固定托。对脊柱、骨盆骨折的患者要运用3-4人平托至脊柱板或硬板担架固定。
        3.8 合理转运与持续评估 对于创伤严重患者现场急救基本稳定后,要救急、就快、就近转运到有救治能力的医院。转运途中密观伤情的发展趋势,记录病情变化以及医疗干预之后再评估的重要性,以确保医疗干预措施正确合理。对于一个稳定的患者,每15分钟评估和记录一次,对于一个不稳定的患者,至少每5分钟评估和记录一次。观察患者呼吸、血压、脉搏、神志、血氧饱和度等生命体征。妥善安置,时时监测,有效的干预,如实、准确填写记录,并及时和院急诊科保持联系,做好抢救患者的准备,为抢救患者争取时间。在转运中医护人员要以熟练的技术和从容镇静的态度处理患者,给患者及家属增加信心和安全感,利于救治工作。
        综上所述,创伤在院前急救患者中排在第一位,交通事故是主要的致伤原因,应加强交通法规和交通安全教育,加强交通安全监管,降低交通事故发生的概率。院前急救是“先遣部队”,可以在最短时间内给予伤者最初的治疗和最基本的生命支持,是取得抢救成功的第一步[4]。在严重创伤的“黄金一小时”“白金十分钟”,如果在这个时候给予确定性的治疗,可以减少病死率10%[5]。
        可见,对于创伤急救来说,时间就是生命,越早实施救治对伤者的损失越小,可大大降低致残率和致死率。提高出警速度,缩短急救半径和救治反应时间,加强院前急救人员对创伤现场病情的准确评估,捡伤分类和熟练的抢救技能及合理、迅速转运是抢救成功的关键。科学规范的急救程序是提高抢救率和成功率的保证。院前急救与院内紧密衔接一体化创伤救治是密不可分的,主动联系、预报病情、早做准备、多方互动,开辟绿色通道,提高创伤救治的时效性和整体性。为患者争取手术赢得宝贵时间,挽救更多患者的生命。
参考文献
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[2]丁涵障,主编,现代医院管理全书[M].杭州:杭州出版社 1999:2468
[3]方海云,岑美珠.临床常规急症护理程序.广州:广东科学技术出版社,2004.1-5
[4]白祥军,李占飞.完善创伤医学急救体系建设的必要性.[J].中华急诊医学杂志,2010,19(5):456-458.
[5]班宇侠,舒艳,刘利民等.院前院内无缝衔接一体化创伤救治.[J].北京医学杂志,2012.10(34):903-904.         
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