先天性小儿唇腭裂修复手术的麻醉管理分析

发表时间:2017/9/7   来源:《心理医生》2017年22期   作者:王冬梅
[导读] 先天性小儿唇腭裂修复手术的麻醉方法与管理。

(黑龙江瑞丽整形美容医院  黑龙江哈尔滨  150000)
【摘要】目的:先天性小儿唇腭裂修复手术的麻醉方法与管理。方法:选取2014年1月—2016年12月期间收治的先天性小儿唇腭裂患者32例手术中麻醉方法及管理进行分析。结果:32例患儿均顺利完成手术,均于静脉诱导下成功气管插管,术中无困难气管。麻醉时间平均为1.5±0.3小时,麻醉效果佳。手术结束前10分钟停吸麻醉药,术毕2~25分钟患儿清醒后拔管送监护病房监护24小时,无麻醉并发症发生。结论:单纯唇裂修补术选用氯胺酮基础麻醉下辅以双侧眶下神经阻滞。双侧唇裂与腭裂修补术中出血较多,应该行气管插管。
【关键词】先天性唇腭裂修补术;麻醉管理
【中图分类号】R614                    【文献标识码】A                     【文章编号】1007-8231(2017)22-0115-02
        唇腭裂修复术是口腔和整形外科的常见手术,许多先天性颅颌面畸形都主张在1~2岁以内实施早期手术,以改善外形和功能、减少并发症和获得正常发育的条件[1]。麻醉医师除必须熟悉婴幼儿的生理解剖特点之外,还须术前访视小患者,以取得他们的信任,获得更多的医疗信息。选取2014年1月—2016年12月期间收治的先天性小儿唇腭裂患者32例手术中麻醉方法及管理进行分析如下。
        1.资料与方法
        1.1 一般资料 
        本组选取收治先天性小儿唇腭裂患者32例,年龄3~8岁,男15例,女17例,体重7~25kg,均无呼吸及循环系统合并症,肝肾功能等各项化验指标未见异常。
        1.2 方法
        1.2.1麻醉前准备  唇、腭裂小儿因喂养不得法或营养不良,体重常常不够标准。当与标准体重相距太远时,应推迟手术。血红蛋白低于90g/L也不宜进行手术。除外上、下呼吸道感染,体格检查时应注意咽部和肺部情况,查白细胞计数、体温和胸透,当呼吸道有炎症时,麻醉中患儿特别容易发生喉痉挛,常是麻醉处理不顺利的主要原因[2]。只有在呼吸道感染控制后才可进行麻醉和手术。认真检查患儿是否合并有其他先天性畸形。麻醉前禁食6h,禁饮4h。


手术前肌内注射阿托品(0.02mg/kg)或东莨菪碱(0.006~0.007mg/kg),以减少呼吸道分泌物,对抗迷走神经兴奋。
        1.2.2麻醉选择  唇裂修复手术,基础麻醉辅以眶下神经阻滞适用于单侧唇裂手术。如在硫喷妥钠或氯胺酮基础麻醉下,配合完善的局部麻醉,均能使患儿安静地接受手术。气管插管全身麻醉适用于双侧唇裂或唇部畸形较大需作骨性修复,或同时修复鼻畸形的患儿。腭裂修复手术具有小儿麻醉及口腔内手术的双重特点,只能在气管插管全身麻醉下完成[3]。入室前氯胺酮5mg/kg肌肉注射,诱导用安定0.02mg/kg加氯胺酮1~2mg/kg加琥珀酰胆碱1~2mg/kg静脉推注,气管插管,麻醉维持为2%~3%七氟烷吸入加瑞芬太尼0.2~0.3μg/(kg·min)泵注。术毕停用所有的药物,高流量吸氧6~8ml/min,以加速肺内残余七氟烷的排出。待患儿自主呼吸平稳,潮气量达7ml/kg,吸空气能维持SPO295%以上时,取侧卧位边吸引边拔除气管导管。
        2.结果
        32例患儿均顺利完成手术,均于静脉诱导下成功气管插管,术中无困难气管。麻醉时间平均为1.5±0.3小时,麻醉效果佳。手术结束前3~5min停吸麻醉药,手术结束后拔管时间为4~9min,苏醒时间为5~10min。术毕2~25分钟患儿清醒后拔管送监护病房监护24小时,无麻醉并发症发生。
        3.讨论
        唇腭裂修复术是口腔和整形外科的常见手术,既往大量的临床经验和文献资料说明,由于以下原因,唇腭裂小儿的麻醉处理明显困难于正常小儿。(1)唇腭裂小儿常因喂养不得法而存在营养不良,从而体质较差。(2)患儿家长要求早期实施手术修复的愿望越来越迫切,例如在新生儿进行早期手术。(3)小儿本身由于头部大、颈部短、会厌长、舌相对较大、腺样体肥大和下颌角度较大等原因,气管插管操作明显困难于成年人,再加上唇腭裂小儿的齿槽嵴裂,使直接喉镜显露和气管插管操作更为困难,尤其是双侧唇裂伴双侧高度齿槽嵴畸形的患儿,不仅可影响直接喉镜的正确置放,而且可干扰操作者的视线。(4)手术部位在头面部或口腔内[4]。头部周围被手术医师的占据,麻醉医师不易接近患儿的呼吸道,故麻醉处理和对小儿的持续观察均困难。(5)因手术中体位特殊(如腭裂修复术,手术中采用头部过度后仰位)、气管插管、开口器的应用以及手术后伤口渗血、肿胀或舌后坠等,手术后极易因呼吸道问题而导致低氧血症。(6)联合修复唇腭裂所需的手术时间较长。
        单纯唇裂修补术多在半小时左右完成,失血较少,可以选用氯胺酮基础麻醉下辅以双侧眶下神经阻滞。此类手术麻醉成功的关键是做好双侧眶下神经阻滞,精确的眶下神经阻滞可以避免多次反复应用基础麻醉药物,避免麻醉过深、基础麻醉用药或其他强化药物过量等意外情况的发生。双侧唇裂与腭裂修补术中出血较多,血液易聚积于咽喉部,会影响气道通畅,应该行气管插管,导管带套囊可以防止误吸,或者用纱条填塞咽喉腔,确保口咽腔与呼吸道分离,呼吸道通畅,通气良好。一般的唇腭裂手术气管插管多为经鼻插管,但对于需要行咽后壁修补,咽后壁黏膜肌肉瓣移植的腭裂修补手术,则需行经口插管,以避免影响手术操作[5]。为便于气道管理,可以用缝线将导线缝紧固定在嘴角,以防导管脱出气管。因为这类患儿营养欠佳,发育不良,所以术中用药应具体而定,避免药物过量。做咽后壁瓣成形的腭裂手术患儿,由于术后咽腔较术前明显缩小,再加上手术刺激导致的组织水肿,术毕拔管后多易发生呼吸困难和出现“鼾声”,应注意维护气道通畅,面罩吸氧,酌情使用地塞米松和术后常规进行脉搏氧饱和度监测。
        施腭裂修复术的患儿,手术中通常需将肩部垫高约10cm。垫得太低,出血易流人呼吸道且影响手术医师的操作;垫得太高,可妨碍静脉回流,增加手术后喉水肿的发生率。腭裂手术的失血量与年龄、麻醉方法和手术时间有关。手术局部应用含1:200000肾上腺素的生理盐水浸润,可减少出血。对手术中出血较多的小儿,可给予适量输血。手术后早期给予雾化吸入。手术后呼吸道梗阻的常见原因包括:(1)舌后坠、舌肿大、腭部后推、腭咽部组织水肿等导致咽腔缩窄;(2)咽瓣的形成;(3)创面出血、分泌物多和喉水肿等。手术毕可在舌尖部缝一U形丝线,必要时将舌拉出,或放置口咽通气道。总之呼吸道管理是唇腭裂修复术麻醉处理的关键内容。

【参考文献】
[1]安刚.婴幼儿麻醉学.北京:人民卫生出版社,2002:425-427.
[2]杨艳华,李文革,王继伟,等.异形气管导管用于小儿先天性唇腭裂手术麻醉的临床观察.临床麻醉学杂志,2010,26(3):270-271.
[3]戴体俊.麻醉药理学.北京:人民卫生出版社,2005:69-75.
[4]李荷亭.小儿先天性腭裂修补术麻醉处理分析[J].中国现代医生,2010,48(20):146-147.
[5]姜霞.先天性心脏病小儿唇腭裂修复术的麻醉管理[J].现代口腔医学杂志,2003,17(1):84-84.

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