探讨盆骨骨折合并髋臼骨折复位固定手术的治疗效果

发表时间:2017/8/31   来源:《中国医学人文》2017年第6期   作者:单连君
[导读] 髋关节承担着人体的负重功能,其结构复杂,解剖位置较深,若承受高能量暴力损伤时易造成髋臼骨折且同时易导致盆骨骨折[1]。
黑龙江省鸡西市城子河区人民医院  158100
  【摘要】 目的:研究分析骨折复位固定手术治疗盆骨骨折合并髋臼骨折的效果。方法:此次研究的对象是选择2012年2月-2016年3月笔者所在医院收治的120例盆骨骨折合并髋臼骨折的患者,将其临床资料进行回顾性分析,所有患者均采用内固定法进行骨折复位固定,术后进行早期功能锻炼并对患者随访调查,记录骨折愈合时间,通过Matta及Tornetta标准评价骨折复位质量,Majeed标准进行功能评分,按Brooker等标准评价异位骨化。结果:120例患者骨折愈合时间平均为(2.8±0.5)个月,骨盆骨折复位优良率为85.83%,髋臼骨折复位满意率为95.83%;术后关节功能恢复优良率从术前的22.50%提升到80.00%,差异均有统计学意义(P<0.05);且术后发生异位骨化0级84.17%,均未发生骨折不愈合、股骨头坏死等。结论:对盆骨骨折合并髋臼骨折的患者以内固定法行复位固定术临床疗效显著,术后患者关节功能恢复优良,安全性高,值得在临床推广。
  【关键词】 盆骨骨折; 髋臼骨折; 内固定; 治疗效果
  [Abstract] Objective: To study the surgical treatment of pelvic fixation combined with acetabular fractures fractures. Methods: the object of this study is to select 120 cases of pelvis in February 2012 -2016 year in March admitted to the hospital with fractures of acetabular fracture patients, the retrospective analysis of the clinical data, all patients were treated with internal fixation for fracture fixation, postoperative early functional exercise and follow-up survey of patients, records of fracture healing time, through the Matta and Tornetta standard to evaluate the quality of fracture reduction and functional grading standard of Majeed, according to Brooker standard evaluation of heterotopic ossification. Results: 120 cases of patients with the average fracture healing time was (2.8 + 0.5) months, the excellent rate of pelvic fracture reduction of acetabular fracture was 85.83%, the satisfactory rate was 95.83%; the postoperative recovery of joint function excellent rate increased from preoperative 22.50% to 80%, the differences were statistically significant (P<0.05); and after heterotopic ossification 0 grade 84.17%, there was no nonunion, avascular necrosis of the femoral head. Conclusion: significant within pelvis fracture combined with acetabular fractures with fixation for reduction and fixation of the clinical efficacy, postoperative joint function of the patients with good recovery, high safety, worthy of promotion.
  [Key words] pelvic fracture; acetabular fracture; internal fixation; treatment effect
  髋关节承担着人体的负重功能,其结构复杂,解剖位置较深,若承受高能量暴力损伤时易造成髋臼骨折且同时易导致盆骨骨折[1]。盆骨骨折合并髋臼骨折时患者病情危重,手术难度大,若处置不当易致残及并发创伤性关节炎。目前临床对于盆骨骨折合并髋臼骨折尚缺乏标准治疗方法及流程,但随着现代医学技术的不断发展内固定材料及技术得以显著提高,使内固定复位法逐渐成为主流治疗方案。笔者采用回顾性分析法对笔者所在医院2012年2月-2016年3月收治的120例盆骨骨折合并髋臼骨折的患者采取内固定复位手术,取得满意的临床效果,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选择2012年2月-2016年3月笔者所在医院收治的120例盆骨骨折合并髖臼骨折的患者为研究对象,其中男77例,女43例,年龄18~60岁,平均(35.4±1.5)岁;其中车祸伤89例,坠落伤24例,重物砸伤7例;合并失血性休克患者43例,脑外伤28例,四肢及脊柱骨折21例,腹部闭合性损伤17例,坐骨及骶骨神经损伤10例,泌尿系统损伤9例。盆骨骨折按Tile分型,其中B1型58例,B2.1型18例,B2.2型16例,C1.1型10例,C1.2型8例,C3型6例,开放骨折4例;髋臼骨折依据Judet-Letournel分型,其中横行骨折32例,前柱骨折19例,横行合并后壁骨折22例,前柱加后半横行骨折20例,双柱骨折21例,T型骨折6例。所有患者均符合手术适应证,本研究取得患者及家属的知情同意并通过笔者所在医院医学伦理会审核批准后展开。
  1.2 治疗方法
  1.2.1 术前处理 患者入院后立即采取早期急救复苏措施,行24 h心电监护并监测血压,对于失血性休克患者及时补液、输血、抗休克治疗,盆骨骨折处初步固定止血,合并其他组织器官损伤者及时作出相应治疗,检测患者各项指标,评价患者状态并择期采用手术治疗。
  1.2.2 手术治疗 术前对盆骨骨折合并髋臼骨折脱位的患者行股骨髁上骨牵引,尽可能将盆骨骨折及髋臼骨折复位。对影像学显示前柱骨折、髋臼前臂骨折及横行加后壁骨折的患者沿髂腹股沟切口切至髋臼和骶髂关节前,取2块骨盆重建钢板对骶髂关节上下平面进行内固定,每次螺钉至少安置2枚,紧接着进行前侧剥离,显露出髋臼骨折处,依据患者骨折情况进行复位,用1~2块重建钢板加以固定。对耻骨支骨折及耻骨联合分离的患者采用髂腹股沟延长至中线入路后以钢板固定。

对后柱骨折伴骨盆后环骨折及髋臼后壁骨折的患者采取K-L入路,显露出髋臼、髂嵴后外侧后做弧形切口直至显露出骶髂关节后部,以重建钢板加以内固定。对髂骨翼及耻骨支骨折、耻骨联合分离加后柱后壁或横行及双柱骨折的患者采取前后入路,经髂腹股沟入路延伸至骶髂关节前,直至可达髂臼前柱及耻骨联合处,经K-L入路对髋臼后部骨折进行复位。患者在行内固定复位术后均以抗生素预防感染并做到充分引流,防止出现血肿。术后定期对患者行X线片检查,记录患者痊愈时间。
  1.3 疗效判定标准
  (1)以Matta及Tornetta标准对盆骨骨折复位质量进行评价[2],根据X线片显示患者前后位、入口位和出口位骨折最大移位程度,其中最大移位低于4 mm为优,5~10 mm为良,10~20 mm为中,高于20 mm为差。(2)以Matta标准评价患者髋臼骨折复位质量[3],据X线片显示骨折最大移位程度,其中移位0~1 mm为解剖复位,移位2~3 mm为满意复位,移位超过3 mm为差复位。(3)以Majeed标准对患者进行功能评分[4],评分内容包括患者疼痛、坐立、工作能力、步态、行走距离等内容,若评分高于85分记为优,70~84分记为良,55~69分记为尚可,低于55分记为差。(4)以Brooker标准评价患者异位骨化程度[5],据X线片显示结果未见异位骨化灶为0级;髋关节周围软组织内多个独立骨岛为Ⅰ级;股骨近端和/或骨盆存在骨刺且间距>1 cm为Ⅱ级;骨刺间距<1 cm为Ⅲ级;患者出现髋关节骨性强直为Ⅳ级。
  1.4 统计学处理
  将已经收集到的数据录入2010版EXCEL校正,使用SPSS 14.0软件进行统计学分析,计量资料用(x±s)表示,比较用t检验,计数资料以率(%)表示,比较用字2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 术后盆骨及髋臼骨折复位分析
  120例患者骨盆骨折愈合时间为2~4个月,平均(2.8±0.5)个月;采用Matta及Tornetta标准对盆骨骨折复位质量进行评价:优75例(62.50%),良28例(23.33%),中10例(8.33%),差7例(5.83%);采用Matta标准对患者髋臼骨折复位质量进行评价:解剖复位96例(80.00%),满意复位19例(15.83%),差复位5例(4.17%)。骨盆骨折复位优良率为85.83%(103/120),髋臼骨折复位满意率为95.83%(115/120)。
  2.2 手术前后患者关节功能评分比较
  手术前,患者关节功能基本处于较差水平;手术后,明显恢复;手术后关节功能优于手术前且优良率高于手术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。
  2.3 手术后患者异位骨化程度分析
  以Brooker标准评价患者异位骨化程度:120例患者术后发生异位骨化0级101例(84.17%),Ⅰ级8例(6.67%),Ⅱ级5例(4.17%),Ⅲ级4例(3.33%),Ⅳ级2例(1.67%);均采用非手术的方法治疗,至末次随访,患者均未发生骨折不愈合、股骨头坏死等。
  3 讨论
  髋臼骨折与盆骨骨折都是严重外伤,如果患者出现髋臼骨折后又合并盆骨骨折则病情更为严重。骨折严重的患者治疗遵循控制损伤原则,首先拯救患者的生命,待其生命体征稳定后再完成手术治疗。髋臼骨折处理欠妥当会造成髋关节功能障碍、骨关节炎性反应、股骨头坏死等严重并发症,盆骨骨折处理欠妥当会造成患者瘫痪。而实施手术时间越晚,骨折解剖复位难度越高。临床相关研究证实,盆骨骨折合并髋臼骨折最佳手术时间为骨折后的4~6 d,时间最久不宜超过20 d[6]。
  手术时,按照复位的顺序针对不稳定盆骨骨折合并髋臼骨折患者需首先完成对髋臼骨折的固定,并针对骨盆后环的损伤进行处理,避免因骨盆复位效果不理想而影响髋臼骨折复位的发生。也有部分学者认为:应该首先完成对骨盆骨折后环的固定后方能对髋臼骨折进行复位固定[7]。根据目前的临床经验分析,应先完成对骨盆骨折后环复位固定后,再对髋臼骨折进行固定,保证骨折关节面能够恢复到平整状态,然后固定前环。而针对复杂性的骨盆髋臼骨折患者来说,手术治疗时应尽量恢复每一部分的解剖复位,以保证全部骨折部位均能恢复到解剖复位。本研究首先对骨折患者进行术前牵引、消肿,然后择期手术治疗;手术过程中与上述研究相同,先固定盆骨骨折然后再固定髋臼骨折,结果显示:患者盆骨骨折恢复和髋臼骨折恢复均处于较优水平,术后患者关节优良率由术前的22.50%提高到80.00%;且患者术后发生异位骨化0级占比84.17%,均未发生骨折不愈合、股骨头坏死等,安全性高。近几年,骶髂螺钉和重建钢板内固定治疗是临床常用的治疗不稳定骨盆骨折的有效方法之一。临床生物力学研究证实,经后侧入路的骶髂螺钉固定治疗,抗剪切力和抗旋转力显著优于前路钢板固定效果,是符合生物力学的中心性固定方法,在临床的应用范围广[8]。但是在置钉上难度大,操作复杂性大,存在损伤患者马尾神经和骶神经的可能。重建钢板内固定损伤小,并且操作简便、稳定性高,不会对骶孔和骶管造成压缩作用力,亦不会对盆骨大血管和骶神经造成损伤;另一方面重建钢板具有较强的可塑性和组织相容性,不会过多影响机体组织的血运。
  综上所述,盆骨骨折合并髋臼骨折的患者复位后采用骶髂螺钉和重建钢板内固定治疗,术后患者骨折复位效果良好,关节功能恢复优良,且无严重并发症,安全性高,值得推广使用。
  参考文献
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  [4] Matta J M.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.A 10 year perspective[J].Clin Orthop Relat Res,1994,(305):10-19.
  [5] Brooker A F,Bowerman J W,Robinson R A,et al.Ectopic ossification following total hip replacement.Incidence and a method of classifi-cation[J].J Bone Joint Surg Am,1973,55(8):1629-1632.
  [6]朱如里,郑闽前,马永平,等.Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2016,19(1):46-48.
  [7]王辉,毕大卫,胡钢锋,等.自制三维解剖锁定钢板固定复合型髖臼骨折的解剖学研究[J].中国骨伤,2013,26(2):149-152.
  [8]王鉴顺,郭晓山.不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2015,17(8):652-655.
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