双胎妊娠第二胎儿延迟分娩的护理

发表时间:2017/8/30   来源:《中国医学人文》2017年第6期   作者:黄银英
[导读] 以便进行针对性的心理护理。根据患者的具体情况,制订个体化方案,以降低孕产妇并发症,提高新生儿存活率。

361001 厦门市妇幼保健院护理部产房 
  通讯作者:王少芳
  【摘要】报告1例双胎妊娠产妇第2胎延迟分娩10d的护理。产前护理要点为:基础护理。 胎儿监测、抑制宫缩、预防感染、心理护理指导;产时护理:严密观察产程进展做好分娩准备及做好抢救新生儿的准备;产后护理:预防产后出血、产后感染及产后健康教育。本例产妇经过围产期的精心护理,产后6d出院,未发生宫内感染。
  【关键词】妊娠,多胎;延迟分娩;护理
  双胎妊娠中,第1个胎儿有时会在妊娠中期,尤其是孕24周以前发生自然、非意愿性流产,其新生儿存活的希望十分渺茫,此时子宫收缩若逐渐消退,为提高尚未娩出的第2个胎儿的生存机会,将第2个胎儿保留在子宫内,继续维持妊娠数天至数周后出生,称为双胎妊娠中第2个胎儿延迟分娩(delayed interval delivery of the twin,DIDT)。DIDT是双胎妊娠的一种特殊并发症,较少见,在西方国家的发生率仅为出生数的0.14‰,占多胎妊娠的1%[1]。延迟分娩的间隔时间文献报道不一,最长间隔达152d[2]。DIDT存在母亲及胎儿宫内感染、第2个胎儿在继续孕育中死亡或并发严重疾病等风险。
  2015年9月,我科收治了1例双胎妊娠第2个胎儿延迟十日分娩的产妇,经过及时有效的治疗和护理,第二胎儿顺利分娩。现将护理体会报告如下。
  1、临床资料
  患者,女,30岁,住院经过:患者于2015-09-26 13:33:24以“停经25+1周,阴道流水2小时余”为主诉入院,入院诊断:1.G4P0 25+1周宫内妊娠 2.双胎妊娠 3.难免性流产 4.胎膜早破 。孕期建卡,定期产检正常。生育史:0-0-3-0。 入院生命体征正常,腹围102cm,宫高25cm,胎位LSA/RScA,胎心率142次/分,先露臀,浅入,10分钟内扪及一阵宫缩,骨盆外测量各径线26-28-19-9cm。阴道检查:宫口开2cm,先露臀,S-3。胎膜已破 见羊水流出,量约5ml,色清,石蕊试纸变蓝色。入院B超:“宫内双胎妊娠(上胎儿横位;下胎儿臀位)。 下胎儿羊水量过少。 下胎儿脐带绕颈一周”。
  正常情况下,双胎妊娠分娩时两个胎儿几乎总是在极短时间内先后娩出,陈梅等,文献报道DIDT 延迟20天,妊娠结局良好,很值得学习借鉴。我科这个病例虽然因经济等因素患者及家属放弃新生儿治疗,妊娠结局不是很完美,但毕竟首次遇到,有过尝试,亦是一种经验积累,亦有可取之处。现将护理总结如下:
  一、 产前护理
  1、 基础护理  患者在胎儿第一胎儿娩出之后,继续行保胎治疗,嘱患者卧床休息并抬高臀部,并以左侧卧位为主。因担心随时可能临产,先在产房待产室观察两日,待宫缩减弱直至无宫缩,宫口回缩并逐渐部分闭合,再转入产科病房。每日四次监测T、P、R、每日两次行碘伏棉球会阴擦洗2次,及时更换吸水良好的会阴垫。保持床单位和会阴清洁干燥。卧床期间,提供良好的生活护理放置吸水性好的消毒会阴垫,保持会阴及床单位清洁干燥。
  2、胎儿监测   指导患者每天早、中、晚自数胎动1次,每2h听1次胎心,每周1次超声检查,并测定宫颈管长度及宫颈内口情况,告知患者如有阴道流液、见红、腹痛、腹胀、便意感明显等不适,及时通知医护人员,同时给予复方倍他米松肌注,促胎肺成熟,若出现绒毛膜羊膜炎和第2个胎儿异常的证据,或孕妇自然临产、宫缩抑制剂无效时应考虑终止妊娠。
  3、 抑制宫缩    DIDT临床处理的前提是无正式临产的规律宫缩。目前硫酸镁对于早产不仅仅是作为一种宫缩抑制剂,还作为一种神经保护剂。双胎妊娠中未足月胎膜早破应用硫酸镁进行神经保护,可以降低脑瘫发生的风险。因第一胎儿娩出后,第二胎儿羊膜未破,患者要求保胎治疗,经再三告知保胎过程中可能发生感染,包括继发不孕不育、切除子宫、败血症未及孕妇生命等以及胎儿、新生儿可能发生各种相关风险,患者及家属强烈要求保胎治疗。且10分钟内可扪及一阵宫缩,遵医嘱给予硫酸镁2g/h抑制宫缩。


硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近,为了防止患者发生中毒反应,我们严格控制硫酸镁的入量,同时将静滴改为静推,滴注速度不超过2g/h,并严密观察其不良反应,每2h监测1次患者的脉搏、呼吸、膝腱反射,记录尿量,并备好10%的葡萄糖酸钙注射液,以便出现不良反应时及时予以解救,并做好交接班记录,根据患者的宫缩情况,及时调整硫酸镁的用量。
  4、预防感染   宫腔与阴道中的任何无存活机能的组织都易引起宫内感染。我们根据文献的要求,在严密消毒阴道后,高位结扎第1个胎儿的脐带,在结扎下方尽可能靠近宫颈管上端剪断。结扎脐带前,行阴道和宫颈管内分泌物的需氧菌和厌氧菌培养加药敏试验,根据病原菌培养结果选择抗生素,每周重复培养1次,遵医嘱及时调整用药方案。
  5、心理护理指导   患者于2011年、2012年均因孕8+周“胚胎停育”行清宫术,这次妊娠且是双胎妊娠,心理期望很高,面临流产的事实且胎儿2尚未娩出,患者出现了紧张、忧虑、烦躁等情绪变化。我们向患者及其配偶详尽解释了延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险,请患者及其家属慎重决定。
  二、产时护理
  1、严密观察产程进展,做好分娩准备    10月7日晚,患者诉腹痛持续30秒,间歇5-6分钟,由病房护士平车送入产房,消毒外阴后查阴道,宫口开大5cm,先露足,立即上产床,给予抬高臀位。停用硫酸镁静滴抑制宫缩保胎治疗,为患者提供单独的产房。并通知产科医生到场、新生儿科医生到场。 22:30宫口开全,做好分娩的准备。22:41以LSA在会阴保护下臀牵引娩一活男婴,会阴伤口无裂伤。
  2、做好抢救新生儿的准备    备好新生儿复苏用物,气管插管用物,预热好复温台,并请新生儿科二线医生到场协助抢救,做好新生儿的转运准备,预热好转运暖箱。以提高新生儿生存率。 新生儿娩出后及时清理呼吸道、保暖,进行Apgar评分,并做脐血血气分析。肌内注射1mg维生素K1,以防止颅内出血,测足跟血糖,胎儿1Apgar评分5→9→9分,胎儿2娩出后,Apgar评分7→8→8分,两婴儿均经气管插管后置转运暖箱转新生儿科治疗。
  3、产后护理
  3.1预防产后出血   双胎妊娠的产后出血率高于单胎,产后出血的发生以胎儿娩出到胎盘娩出之间最多,占24h出血量的69.27%。 做好预防和治疗产后出血,在分娩前配好同血型的新鲜血,提前开放两条静脉通道,持续心电监护,吸氧2升/分,同时备好促进子宫收缩的药物,胎儿2的前肩娩出后,立即肌肉注射10U缩宫素, 并给予乳酸钠林格氏液500ml加入10U缩宫素注射液静脉滴注。
  3.2预防产后感染  根据医嘱继续应用抗生素预防感染,做好生活护理,保持床单位整洁干燥。观察阴道恶露性质、颜色及气味。严格执行无菌操作,用0.5%的碘伏棉球每日擦洗会阴部2次,以保持外阴清洁。每日监测生命体征四次,于10月10日复查血象正常,遵医嘱停用庆大霉素静滴,但胎盘拭子培养见粪肠球菌,继续予氨苄西林钠静滴满5天再予以停用。产妇无诉畏冷、寒颤、腹痛等不适。
  3.3产后健康教育  因新生儿转入儿科监护室观察治疗,指导产妇挤奶的正确方法,保证乳汁分泌,防止出现乳汁淤积[4]。指导孕妇摄取高蛋白、高维生素、低盐及富含钙、铁等矿物质的食物,多吃新鲜蔬菜、水果,防止便秘。嘱咐患者少食多餐,合理安排休息,限制体力活动,避免劳累和精神刺激。
  3.4体会   DIDT的临床处理主要适用于双绒毛膜双羊膜囊的双胎妊娠,本例符合。感染和宫缩是临床处理的两大难关,因此,临床护理中要特别注意预防感染和抑制宫缩。此外,与患者及配偶的沟通尤为重要,要关注患者的心理变化,应及时对患者的心理状况进行科学的评估,以便进行针对性的心理护理。根据患者的具体情况,制订个体化方案,以降低孕产妇并发症,提高新生儿存活率。
  参考文献:
  [1]劳子僖,梁永昌,马润玫,等.双胎妊娠中第二个胎儿延迟分娩[J].中华妇
  产科杂志,2006,41(4):281-283.
  [2] 丁新,范玲,余江,等.双胎妊娠第二胎延迟分娩4例临床分析 [J].实用妇
  产科杂志,2012,28(5):357-359.
  [3]陈梅,刘春华,刘军,等.双胎妊娠第2胎延迟分娩的护理[J].中华护理杂志, 2013,48,(6):507-509
  [4] 郑修霞.妇产科护理学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2008:122-127.

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